Mecanismos del trabajo de parto

Situación fetal
1. La relación entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre
  1. puede ser longitudinal (99% de los casos) o transversa
Presentación fetal
1. Se clasifica según sea la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto
  1. La fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u occipucio
2. presentación de cara
  1. el cuello fetal puede estar muy extendido y por consiguiente el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la porción más avanzada dentro del conducto del parto
3. presentación de sincipucio
  1. parcialmente flexionada en la presentación de la fontanela anterior (grande) o bregma
4. presentación de frente
  1. Conforme avanza el trabajo de parto, las presentaciones de sincipucio y frente casi siempre se convierten en las de vértice o facial por flexión o extensión del cuello, respectivamente. Si esto no ocurre puede presentarse una distocia
5. Presentación en vértice
  1. El feto a término tiene casi siempre una presentación de vértice,
6. Polo
  1. Polo podálico
    1. la pelvis y sus extremidades flexionadas (tiene mayor volumen y movilidad)
  2. Polo cefálico
    1. constituido sólo por la cabeza del feto
Presentación pélvica
1. Presentación franca
2. Presentación completa
3. Presentación podálica
Actitud o postura fetales
1. Posición fetal
  1. puede haber dos variedades de posición, derecha o izquierda
  2. El occipucio, el mentón y el sacro fetales son los puntos determinantes en las presentaciones de vértice, cara y pélvica, respectivamente
2. Variedades de presentación y posición
  1. Debido a que la presentación puede adoptar las formas de posición izquierda o derecha, hay variedades occipitales, mentonianas y sacras izquierdas y derechas
    1. LO (left occipital) y RO (right occipital), LM (left mental) y RM (right mental), LS (left sacral) y RS (right sacral)
    2. Puesto que las variedades derecha o izquierda pueden dirigirse en sentidos anterior (A), transverso (T) o posterior (P), existen seis posibilidades de ubicación para cada una de las tres presentaciones
  2. presentaciones de hombros
    1. Otro término empleado es el de situación transversa, con dorso superior o inferior.
Diagnóstico de la presentación y posición fetales
1. Palpación abdominal: maniobras de Leopold
  1. La madre se acuesta en una posición supina que le resulte cómoda y se descubre el abdomen
    1. 1) identificar cuál de los polos feta- les, es decir, el cefálico o el podálico, ocupa el fondo uterino
      1. 2) colocación de las palmas a ambos lados del abdomen materno y aplicación de presión gentil, pero profunda. precisar si el dorso tiene dirección ante- rior, transversa o posterior
        3) tomar la parte inferior del ab- domen materno, justo por arriba de la sínfisis del pubi. Si la presentación no está encajada, se identifica una masa móvil, por lo general corres- pondiente a la cabeza
        4) el explorador se coloca de frente a los pies de la madre y, con las puntas de los primeros tres dedos de cada mano, ejerce presión profunda en dirección del eje de la entrada pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, se puede diferenciar fácilmente en la pelvis el hombro anterior mediante la tercera maniobra
2. Tacto vaginal
  1. Con el inicio del trabajo de parto y tras la dilatación del cuello uterino, las presentaciones de vértice y sus variedades se reconocen mediante la palpación de las distintas suturas y fontanelas del feto
    1. 1) El explorador inserta dos dedos en la vagina. Diferenciar el vértice, la cara y la pelvis del feto
      1. 2) Si es el vértice el que se presenta, los dedos se dirigen en sentido posterior y se deslizan hacia delante sobre la cabeza fetal en dirección de la sínfisis del pubis; por la sutura sagital
        3) Se precisan después las posiciones de las dos fontanelas
        4) La altura de presentación, o grado al cual la parte que se presenta ha descendido dentro de la pelvis
3. Ecografía y radiología
Mecanismos del trabajo de parto en la posición occipitoanterior
1. El feto entra a la pelvis en una variedad occipitotransversa izquierda (left occiput transverse, LOT) en 40% de los trabajos de parto
2. Y en la occipitotransversa derecha (right occiput transverse, ROT) en 20%
3. la cabeza entra a la pelvis con el occipucio girado 45° hacia delante desde la posición transversal
  1. Los movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión
    1. Encajamiento
      1. El mecanismo por el cual el diámetro biparietal pasa a través de la entrada pélvica
        Asinclitismo
        La sutura sagital no se encuentra exactamente a la mitad del trayecto entre la sínfisis y el promontorio sacro. La sutura sagital está deflexionada en dirección posterior hacia el promontorio o anterior hacia la sínfisis del pubis
    2. Descenso
      1. primer requisito para el nacimiento del RN
        es secundario a una o más de cuatro fuerzas: (1) presión del líquido amniótico, (2) presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones, (3) esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos, y (4) extensión y endereza- miento del cuerpo fetal.
    3. Flexión
      1. Tan pronto como la cabeza en descenso encuentra resistencia se presenta una flexión de la cabeza. En este movimiento el mentón tiene contacto con el tórax y así se cambia al diámetro suboccipitobregmático, más corto, por el diámetro occipitofrontal más largo
    4. Rotación interna
      1. el occipucio se desplaza de manera gradual hacia la sínfisis del pubis
        esencial para posibilitar el trabajo de parto
    5. Extensión
      1. Después de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensión
    6. Rotación externa
      1. la cabeza sufre restitución
        Si el occipucio originalmente se dirigía a la izquierda, gira hacia la tuberosidad isquiática izquierda
    7. Expulsión
Cambios en la forma de la cabeza fetal
1. Caput succedaneum
  1. la piel cabelluda fetal que se ubica justo por encima del cuello uterino se ede- matiza
2. Moldeamiento
  1. cambio de forma de la cabeza fetal por fuer- zas de compresión externas
Características del trabajo de parto
1. El inicio se define como la hora del reloj en que las contracciones dolorosas se vuelven regulares
  1. dilatación de 3 a 4 cm del cuello uterino o mayor constituye un umbral razonablemente confiable para el diagnóstico de trabajo de parto
    1. Friedman creó el concepto de tres divisiones funcionales del trabajo de parto
      1. periodo preparatorio
        aunque el cuello se dilata poco, sus componentes de tejido conectivo se modifican en grado consi- derable
        Fase latente de la ditación
      2. división de dilatación
        dilatación avanza a su tasa más rápida
        Fase activa de la dilatación
        fase de aceleración
        de máxima pendiente
        fase de desaceleración
      3. división pélvica
        se inicia con la fase de desaceleración de la dilatación del cuello uterino
        incluidos los movimientos cardinales fetales en presen- tación cefálica, encajamiento, flexión, descenso, rotación interna, extensión y rotación externa
2. criterios de admisión
  1. la presencia de contracciones uterinas dolorosas acompañadas por una de las siguientes circunstancias: (1) rotura de membranas, (2) expulsión del tapón mucoso, (3) borramiento com- pleto del cuello uterino.

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