Atención del parto normal y pélvico

Primer período: Dilatación
1. Momento en el que se dan los cambios cervicales
  1. Fase latente
    1. Inicia cuando las contracciones son regulares y termina cuando el tacto vaginal sea de 3 cm
      1. Duración promedio 6.4 horas para las primigestas y 4.8 horas para multigestas
        Una duración de 20 y 14 hrs respectivamente se denomina como fase lenta prolongada
  2. Fase activa
    1. Inicia cuando el cuello uterino tiene >3 cm de dilatación, y se culmina con una dilatación completa de 10 cm
      1. Fase de aceleración
        3-8 cm
        Predomina la dilatación
        Dura un promedio de 4.9 horas en nulíparas
        El ritmo de dilatación debe ser de 1.2 cm/h como mínimo en nulíparas de 1.5 cm/h en multíparas
        Fase de desaceleración
        9-10 cm
        Predomina el descenso y el borramiento
    2. Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto
Del latín "Parthus"
1. Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del feto de 22 semanas o más incluyendo la placenta y sus anexos
  1. La duración total del trabajo de parto es muy variable, el promedio de nulíparas es de 12 a 20 hr, mientras que en multíparas de 6 a 12 hrs.
2. Clasificación
  1. Diagnóstico
    1. 1. Contracciones uterinas regulares (2-4 contracciones en 10 min)
      1. 2. Dolor abdominal en hipogastrio
        Cambios cervicales (borramiento >50 y dilatación de 3 a 4 cm)
  2. Inmaduro
    1. 20-27 SDG
    2. Prettérmino
      1. 28-37 SDG
      2. Término
        38-42 SDG
        Postérmino
        >42 SDG
Segundo período: expulsivo
1. Inicia con la dilatación completa del cuello uterino y termina con la expulsión o nacimiento del producto
  1. Duración romedio es de 50 min en nulíparas y 20 min en multíparas
    1. El descenso del producto es más acelerado en este período y la madre comienza a sentir deseo de pujo o necesidad de defecar
      1. el pujo es muy importante para el nacimeinto del bebé
      2. Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto
        Signos vitales maternos:
        Pulso y T/A
        Exploración vaginal
        Cambios en el cuello uterino, posición de la parte que se presenta, compresiones ocultas del cordón umbilical (detectables durante contracciones)
        Evitar alimentación durante todo el trabajo de parto
        Se puede regurgitar o broncoaspirar
        Hay retardo en la absorción de fármacos
  2. En los momentos en los que se presenta una contracción, la madre debe de pujar con la parte baja del abdomen y debe de descansar cuando la contracción termina. Estos esfuerzos harán que la cabeza fetal corone y en ese momento será necesario pasar a nuestra paciente a la sala de expulsión
    1. Paciente en posición de itotomía se le realiza una limpieza de la región vulvar, perineal y la cara interna de los muslos
    2. Valorar si será necesario realizar una episiotomia y si está debe ser media o medialateral
      1. Se divide en 3 pasos:
        Nacimiento de la cabeza
        Se da por los movimeintos cardinales y existen algunas maniobras para protegr tanto a la madre como al producto
        la maniobra más importante es Ritgen modificada
        Consiste en tomar con una mano una gasa o compresa y ejercer presión a anterógrada sobre el mentón fetal a través del perineo. mientras con la otra mano controlamos la velocidad del nacimiento de la cabeza al colocarla en el occipucio
        Nacimiento de los hombros
        Después de su liberación, la cabeza fetal cae hacia atrás y lleva la cara casi en contacto con el ano materno,el occipucio gira rápidamente hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una posición transversa, dicho movimiento de restitución llamado rotación externa indica que el diámetro transversal del tórax del feto ha girado hacia el diámetro anteroposterior de la pelvis
        Aparecen en la vulva apénas después de la rotación externa y nacen de manera espontánea
        Si su expulsión se retrasa se recomienda su extracción inmediata, se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica tracción descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco púbico. A continuación se hace nacer el hombro posterior
        Circulación de cordón en la nuca
        Después del nacimiento del hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para verificar si está rodeado por una o más asas de cordón umbilical. Se encuentra una circular de cordón umbilical en alrededor de 25% de los nacimientos. Se si reconoce un asa de cordón umbilical, debe desplazarse sobre la cabeza si tiene suficiente laxitud
        Aspiración nasofaringe: Una vez que emerge el toprax y el recién nacido pueden respirar, la cara se limpia con rapidez y se aspiran las narinas y la boca con una perilla de succión. Esto reduce al mínimo con la aspiración de líquido amniótico, material particulaso y sangre
        Pinzamiento del cordón
        Pinzar el cordón después de la limpieza exhaustiva de las vías respiratorias, lo que suele tomar casi 30 segundos. Se corta el cordón umbilical entre dos pinzas colocadas a 4-5 cm de distancia del abdomen fetal y después se aplica la segunda pinza alejada 2-3 cm del abdomen fetal con el fin de dejar un espacio de 1-2 cm entre las pinzas para cortar el cordón
Tercer período: alumbramiento
1. Inmediatamente después del nacimiento del producto, se revisa el tamaño del fondo uterino y su consistencia
  1. Si el ógano se mantiene firme y no hay hemorragia anormal, la práctica habitual incluye una vigilancia cuidadosa hasta que se desprenda la placenta
    1. Expulsión de la placenta
      1. No debe recurrirse a la tracción sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero antes de su separación
    2. 2 maniobras principales:
      1. Brandt andrews: consiste en realizar una tracción leve del cordón umbilical con la pinza en 45 grados de forma descendente, al mismo tiempo, con la otra mano se hace una compresión suprapúbica para detener el fondo uterino y que no haya inversión uterina
      2. Dublín: Una vez que se asoma la placenta en el introito vaginal, se toma y se gira sobre su ropio eje longitudinal mientras se hace una leve tracción. Esto evita que se rompan las membranas y haya retención de restos placentarios y sangrado
        Tipos de alumbramiento:
        Schutze
        Es el más frecuente y ocurre por desprendimiento central de placenta con formación de hematoma retroplacentario, en este nace primero la cara fetal y después la materna de la placenta y se acompaña con la salida de hematoma
        Oxitocina, ergonovina y metilergonovina: Se administran después de la expulsión y antes del alumbramiento para reducir la pérdida sanguínea
        La infusión intravenosa, consiste en agregar 20 U (2 ml), de oxitocina, por litro de solución fisiológica. Esta solución se administra después del alumbramiento a una velocidad de 10 ml/min durante el tiempo que sea suficiente que el útero permanezca contraído con firmeza y se controle la hemorragia
        Duncan
        Es menos frecuente. Este caso hay un desprendimiento de los bordes de la placenta, con una hemorragia previa a la salida de la placenta, esto hace que primero se vea la cara materna y después la fetal
Cuarto período: Puerperio inmediato
1. Comprende la primera hora del puerperio inmediato, es el momento donde se logra la restauración de la estabilidad anatómica y fisiológica
  1. La presión arterial, pulso, estado de conciencia, perdidas hemáticas, e integridad del periné, deben ser registrados cada 15 minutos durante la primera hora
    1. Desgarro del canal de parto
    2. Episiotomía
      1. Incisión de las partes pudendas mientras que la perineotomía es la insición del perineo
        La incisión puede practicarse en la línea media para la episiotomía media o es posible empezar en la línea media y dirigirse hacia afuera y abajo, lo que constituye una episiotomia mediolateral
Parto en presentación pélvica
1. Cuando las nalgas del feto entran en la pelvis antes que la cabeza
  1. Se debe realizar episiotompia en el 90% de los casos
    1. Las diversas relaciones entre extremidades pélvicas y las nalgas en presentación de pelvis dan lugar a sus tres categorías:
      1. Franca de nalgas
        Las ectremidades pélvicas se encuentran flexionadas en las caderas y extendidas en las rodillas, por lo cual los pies de hallan en estrecha proximidad a la cabeza
      2. Pélvica compelta
        Difiere de la franca en que una o ambas rodillas están flexionadas
      3. Pélvica incompleta
        Una o ambas caderas no están flexioandas y uno o los dos pies o las rodillas se encuentran por debajo de la pelvis fetal
      4. Métodos generales para el parto pélvico
        Espontáneo
        El lactante se expulsa por completo de manera espontánea sin tracción o manipulación fuera de la sujeción
        Extracción pélvica parcial
        El parto es más fácil, y la morbi y mortalidad son menores
        Gran extracción podálica
        1.Se logra la reducción de la presentación pélvica con la utilización de la maniobra de pinard, la cual ayuda a llevar los pies del feo al alcance del médico, se introducen dos dedos a lo largo de un extremidad hasta la rodilla.
        2. Sujetar el íe del feto y hacer tracción en dirección descendente
        3. La gran extracción pódalica se inicia con la tracción sobre pies y tobillos
        4. conforme continúa la extracción podálica, se ejerce tracción ascendente para lograr el nacimiento del hombro posterior, esto seguido del nacimiento de la extremidad superiro posterior
        5.Las extremidades inferiores se conducen entonces hacia arriba para dirigir la superficie del lactante a la cámara interna del muslo de la madre

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