Mecanismo de trabajo de parto

El mecanismo del trabajo de parto en presentación de vértice consiste en el encajamiento de la parte de presentación, flexión, descenso, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión
1. del latín "partus"
  1. Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del feto de 22 semanas o más, incluyendo la placenta y sus anexos
  2. Conjunto de movimientos que realiza el feto para salir a través del canal de parto
2. Estática fetal
  1. Describe un conjunto de relaciones espaciales que el feto prenatal guarda con sí mismo y con la madre. Se describen 4 términos: situación, presentación, actitud y posición
    1. Situación fetal
      1. Relacion entre el eje longitudinal del feto al eje de la madre. La situación puede ser longitudinal (99%), transversa u oblicua. La cual es, en general una situación transitoria
        Factores predisponentes para situación transversa
        Multiparidad
        Placenta previa
        Anomalías uterinas
        Polihidramnios
    2. Presentación fetal
      1. Parte que se presenta. Porción del cuerpo fetal que se aboca al estrecho superior de la pelvis. Se puede percibir por tacto vaginal
        Si el feto se encuentra en situación longitudinal la presentación puede ser pélvica (2.7%) o cafálica (96.8%)
        Variantes
        Franca o pura
        Podálica (incompleta)
        Completa
        Puede ser por un tabique que protruye a la cavidad, por extensión de la columna del feto. Por placenta implantada en segmento uterino inferior. Fetos con hidrocefalia es común que vengan pélvicos (polo cefálicos del feto es mayor que el podálico)
        Por la forma priforme del útero, la parte que ocupa más espacio, polo podálico (pelvis y extremidades inferiores), se van hacia arriba, que es la parte más espaciosa del útero. Mientras que el polo cefálico se presenta a la pelvis
        Se clasifica según sea la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto
        A) De vértice u occipucio (se presenta la fontanela occipital)
        B) De sincipucio (se presenta la fontanela o bregma)
        C) de cara
        D) De frente
        El feto a término de vértice es lo ideal
        C y D suelen ser transitorias
        Se convierten en las de vértice o facial por flexión o extensión del cuello, respectivamente
        Si se encuentra en situación transversa se presenta el hombro
        Porcentajes de las presentaciones fetales: Cefálica 96.8%, Pélvica 2.7%, hombro 0.3%, compuesto 0.1% de frente 0.01%
    3. Actitud
      1. Relación que guarda las distintas partes fetales entre ellas. Cambia a lo largo de la gestación
        Puede ser
        Flexión (la más freceunte)
        Indiferente
        Exensión
        Hiperextensión
        Se dobla sobre sí mismo con la espalda convexa, la cabeza casi toca su abdomen, los muslos se flexionan sobre el abdomen, piernas se doblan a la altura de las rodillas, los brazos se cruzan en tórax y el cordoón umbilical yace entre el espacio que hay entre brazos y piernas
    4. posición
      1. Relación que guarda un punto específico del producto con el lado derecho o izquierdo de la pelvis materna
        Se puede tomar el dorso fetal como referencia y decir que se encuentra con dorso a la derecha o dorso a la izquierda
        puntos tocónomicos
        Occipucio: determinante de la presentación de vértice
        Mentón: Presentación de cara
        P+elvis/ sacro: Presentación pélvica
        acomodación de la escápula: hombro
        Variedad de posición
        OAI ( Occipito-anterior izquierda), OAD, OPI, OPD, OTI, OTD
        Relación que guarda el punto toconómico (punto de referencia óseo fetal que se presenta a la pelvis, sobresale y se puede palpar por tacto vaginal) con las partes anterior, transversa y posterior de la pelvis materna. Cada variedad de posición puede ser derecha o izquierda
        66% de las presentaciones de vértice pertenecen a la variedad OI y 33% a la OD
Diagnóstico de la presentación y posición fetal
1. Palpación abdominal
  1. Manioras de leopold
    1. La madre se acuesta en posición súpina que le resulte cómoda y se descubre el abdomen, puede ser difícil si la paciente tiene obesidad, existe una cantidad excesiva de líquido amniótico o la placenta tiene implantación anterior
    2. Primera maniobra
      1. Evalúa altura del fondo uterino y su contenido, -identifica la presentación y situación fetal, -Una presentación pélvica se encuentra como una masa grande y nodular, - En una presentación cefálica, la cabeza se percibe dura y redonda (redonda, resistente y regular)
        Segunda maniobra
        Evalua posición fetal
        Tercera maniobra
        Evalúa presentación fetal
        Cuarta maniobra
        Evalúa el grado de encajamiento fetal
  2. Tacto vaginal
    1. Con el inicio del trabajo de parto y la dilatación del cuello uterino, las presentaciones de vértice se reconocen palpando las suturas y fontanelas. Presentaciones de cara y pélvica se identifican por las estructuras y el sacro
  3. Ecografía y radiología
    1. Técnicas ecográficas ueden audar a identificar la posición fetal. En especial en mujeres obesas o con rigidez en pared abdominal
Mecanismos de trabajo de parto
1. Cambios de posición necesarios para pasar por el conducto pélvico
  1. Fenómeno continuo y simultaneo, sin interrupción
2. Ecajamiento: El diámetro biparietal del producto pasa a través del estrecho superior de la pelvis materna
  1. Descenso: ocurre a los largo del canal de parto
    1. Depende de 4 fuerzas: presión de líquido amniótico,- presión del fondo uterino sobre la pelvis en las contracciones, - esfuerzo de pujo de la madre, - Extensión y flexión del cuerpo fetal
    2. Flexión: Tan pronto como la cabeza de descenso encuentre resistencia ofrecida por el cuerpo de la madre (cuello uterino, piso o paredes pélvicas), se presentará normalmente una flexión de la cabeza que lo lleva a ofrecer su diámetro occipitofrontal en lugar del suboccipitobregmático
      1. Rotación interna: Ocurre al girar la cabeza fetal en el interior de la pelvis, el occipucio se va moviendo hacia la sínfisis del pubis (lo más frecuente), o hacia la cavidad el sacro tratando de regresar a su posición original (occipito anterior), Este giro es de 45 grados en las variedades anteriores, de 90 grados en las transversas y de 135 grados en las variedades posteriores
        extensión: Este movimiento ocurre cuando la presentación fetal alcanza la vulva y el occipucio entra en contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del pubis
        Rotación externa: Inverso al que realizó durante la rotación interna, con la finalidad de guardar la relación anatómica de los hombros. Durante este movimiento la sutura sagital se ubica en una variedad de posición transversa y el diámetro biacromal del producto se relaciona con el diámetro anteroposterior de la madre
        Expulsión: Al terminar la rotación externa el hombro desciende y se apoya en el arco subpúbico de la pelvis, mientras que el hombro posterior se desliza por la concavidad sacra.
Occipito-anterior y occipitotransversa
1. El vértice ingresa a pelvis con la sutura sagital en relación con el diámetro transversal de ese segmento corporal
2. El feto entra a pelvis
  1. 40% variedad occipitotransversa izquierda
  2. 20% variedad occipitotransversa derecha
  3. La cabeza entra a pelvis con el occipucio a 45 grados hacia adelante desde la posición transversa
Occipito-posterior
1. Es la más común derecha
  1. El mecanismo de trabajo de parto es idéntico al que se observa en variedad transversa y anterior, con la excepción de que el occipucio debe lograr una rotación interna hacia la sínfisis púbica de 135 grados en vez de los 90 grados y los 45
    1. Cuando hay contraccioens eficases, flexión adecuada de la cabeza y el feto es de tamaño promedio, las variedades occipito-posteriores giran con rapidez tan pronto como alcanza el piso pélvico y el trabajo de parto no se prolonga
      1. Si no hay rotación hacia la sínfisis del pubis, el occipucio puede mantenerse en variedad posterior directa, circunstancia conocida como variedad posterior persistente del occipucio
Cambios en la forma de la cabeza fetal
1. Caput succedaneum
  1. en presentaciones de vértice, la cabeza fetal cambia de forma por las fuerzas del trabajo de parto
    1. Se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción más baja del conducto de parto y solo después de encontrar resistencia por un plano de salida vaginal rígido
2. Moldeamiento
  1. Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerza de compresión externa
    1. Tal vez por las contraccioens de Braxton Hicks ocurre cierto moldeamiento antes del trabajo de parto
    2. El grado al cual la cabeza es capaz de moldearse hace la diferencia entre el parto vaginal y el quirúrgico

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