Hemorragia obstétrica

Es
1. Pérdida sanguínea que puede presentarse durante el periodo grávido o puerperal, superando a 500 ml post-parto o 1000 ml post-cesárea provenientes de genitales internos o externos
  1. La hemorragia puede ser hacia el inferior (cavidad peritoneal) o al externo (a través de los genitales externos)
    1. Genera secuelas como
      1. Síndrome de estrés respiratorio
      2. Choque hipovolémico
      3. pérdida de la fertilidad
  2. 140.000 mujeres al año 25% del total de muertes matrnas
    1. Es la segunda causa de muerte materna en México
      1. Factores de riesgo
        Obesidad
        Hemorragia en embarazo previo
        Anemia/desnutrición
        Extremo en edad
        Trastorno hipertensivo del embarazo
        Sobredistención uterina
        Trabajo de parto prolongado
        Parto precipirtado
        50% de las pacientes con hemorragia no presentan factores identificables
        Atonía uterina
        El endometrio no se contrae después del alumbramiento, lo que origina perdida sanguínea anormal en el nivel del lecho placentario
        Tratamiento médico y mécanico
        en caso de seguir la hemorragia valorar si es por atonía uterina
        Técnica bimanual uterina
        Taponamiento
        Aplicación de medicamentos uterotonicos
        Administrar soluciones parenterales
        Tratamiento quirúrgico
        Legrado uterino
        Pacientes en las que se compruebe por ultrasonido la retención de restos placentarios
        Desarterialización uterina
        Reduce el riesgo sanguíneo principalmente del útero en pacientes con hemorragia postparto o transcesárea, que no responden a la administración de útero-tónicos y al masaje úterino
        Ligadura comprensiva del útero
        Sutura de B-Lynch
        Orientada a la conservación del útero en casos de hemorragia por atonía uterina que no responde a tratamiento médico y mecánico
        Ligadura de arterias hipogástricas
        Puede controlar de manera eficaz la hemorragia postparto, previamente así la necesidad de realizar histerectomía
        Histerectomía total o subtotal
        Cuando los metodos antes mencionado no han logrado cohibir la hemorragia en un tiempo aproximado de 15 min
        Empaquetamiento
        Pélvico tipo maxulz
        Aplicación de compresas quirurgicas de vientre en el hueco pélvico (lecho sangriente), que se aplica a aquella paciente con hemorragia obstétrica persistente a pesar del manejo quirúrgico radical
        Se pueden colocar anudadas o separadas, siendo lo más importante lograr una compresión continua y sostenida
        La cantidad de compresas deberán de ser las suficientes hasta llegar a la pared abdominal donde pueden o no fijarse y el retiro de estas generalmente se realiza en las siguientes 48-72 hrs de acuerdo a la evolución de la paciente
        Disminuye la hemorragia al convertir un sistema arterial en uno venoso mediante la disminución de la presión del pulso un 85%, cuando se ligan ambas arterias
        Realización de ligaduras o suturas comprensivas sobre el cuerpo del útero, que tienen por objeto generar presión y favorecer la contracción uterina en pacientes con atonía uterina
        Se puede realizar lugaduras a nivel de la arteria tuboovárica, ramas ascendentes y descendentes de la arteria uterina
        Se realiza cuando se desea conservar el útero
        Diagnóstico
        Revisión del canal de parto para descartar
        Retención placentaria o restos placentarios, ruptura uterina, desgarro de fondo de saco
        Aplicación de forceps
        Episiotomía media lateral
        Uso de uteroinhibidores
    2. La atonía uterina es la principal causa de hemorragia obstétrica
Diagnóstico
1. Se presenta en mujeres en edad reproductiva, con retraso menstrual o amenorrea, hemorragia trasvaginal acompañada o no de dolor abdominal
  1. También es frecuente la presentación durante la operación cesárea y durante el puerperio
2. Historia clínica
3. Estudios de labortorio
  1. Biometría hemática (BH), Química sanguínea (QS), Exámen general de orina (EGO), Grupo y Rh, VDRI (estudio de laboratorio para detección de enfermedad venerea), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Prueba nmunológica de embarazo (PIE)
4. Estudios en unidades de atención especializada
  1. Fracción beta de hormona gonadotropina coriónica, exudado vaginal, prueba de madurez pulmonar total, pruebas de coagulación completas, pruebas de compatibilidad
5. Estudio de gabinete
  1. Ultrasonido (US), registro cardiotocográfico (RCTG), amniocentesis
inversión uterina
1. consiste en la aproximación del fondo de la cavidad uterina a través de la vagina, provocando hemorragia postparto de magnitud variable
  1. Es una complicación del puerperio inmediato
    1. 1 caso por cada 2000 nacimientos
      1. Factores de riesgo
        Exceso de tracción del cordón umbilical
        Acretismo placentario
        Clasificación
        De acuerdo al tiempo en que se realiza el diagnóstico
        Aguda
        Se presenta dentro de las primeras 24 Hrs postparto
        Tratamiento
        Mantenimiento hemodinámico y traslado al segundo o tercer nivel de atebción
        Mantenimiento
        La administración de líquidos dependerá de la pérdida sanguínea de acuerdo a los apéndices
        Reposición uterina
        Consiste en la restitución manual del útero
        De no lograrse la restitución aplicar taponamiento con gasas o compresas y trasladar a la paciente en forma inmediata
        Se deberá hacer la restitución manual del útero si se identifica inmediatamente después del segundo periodo del parto y antes de que se forme el anillo de contracción supracervical de 10 minutos para la restitución del útero
        Una vez logrado la reversión se sostendrá el fondo uterino manualmente en su sitio, efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos hasta lograr una contracción firme y permanente y administrar
        Oxitocina
        Se recomienda administrar 20 unidades de oxitocina diluida en 500 ml de solución cristaloide para pasar un goteo rápido
        Ergonovine
        Administrar una ampolleta de 0.2 mg I.M como dosis unica
        Subaguda
        Se presenta después de 24 Hrs postparto y hasta las 4 semanas
        De acuerdo a la extensión de la inversión de la pared uterina con respecto al cérvix
        Inversión completa
        Inversión uterina que rebasa la vulva
        Inversión incompleta
        El fondo uterino se ha invertido, pero sin llegar al cérvix
        Primigesta con implantación placentaria fundica
        Brevedad del cordón umbilical
        Sobredistensión uterina
  2. Para que ocurra inversión uterina deben existe dos condiciones
  3. Dilatación cervical y relajación uterina
Retención placentaria
1. No se ha separado la placenta después de transcurridos 15 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de la oxitocina y maniobras para la expulsión de la placenta
  1. .el sangrado es abundante y existe la posibilidad de un acretismo plaentario
2. Constituye una verdadera urgencia onstétrica
  1. Causas
    1. Trastorno de la contractilidad uterina
      1. insuficiente
        Sus factores favorecedores son la sobredistención uterina (fetos grandes, gemelar) la acción farmacológica
      2. Espasmo de la misma
        Impidiendo la expansión de la placenta a pesar de su desprendimiento debido a la formación de anillos de contracción
      3. Diagnóstico
        Si depueés de 15 minutos del parto y habiendo efectuado una tracción moderada del cordón umbilical, no se logra el alumbramiento
        si al revisar la placenta después del alumbramiento se nota que falta un o varios cotiledones o fragmentos de membranas, se puede hacer el diagnóstico o alumbramiento imcompleto
        Tratamiento
        Extraccióon manual de la placenta
        A nivel del fondo uterino realiza presión y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión placentaria y la contracción uterina
        Deberá introducir una mano dentro del útero, insinuando la punta de los dos dedos en el borde placentario de despegamiento y con la otra mano encima del abdomen
        Si se aprecia la retención de algunos fragmentos o membranas, se debe efectuar un legrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan rectos placentarios
        Retención de restos placentarios
        Es el alumbramiento que puede presentarse después de un parto y con menos frecuencia a la césarea
        La úniica medida preventiva es la revisión cuidadosa y sistémica de la placenta y de las membranas amnioticas
        Causa importante de morbilidad materna por hemorragia y sepsis
        Cuando se sospeche de la existencia de retención de restos deberá efectuarse la revisión manual de la cavidad uterina
        En caso de que la paciente tenga sangrado transvaginal fresco concoágulos o subinvolución uterina acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48 Hrs posteriores dal parto, también se podrá sospechar retención de restos placentarios
        Tratamiento
        Aplicar también 1 gr de gluconato de calcio, aforado a 20 ml de solución glucosadq al 5% para administración lenta, vigilando la frecuencia cardiaca de la paciente
        Oxitocina se recomienda adminsitrar 20 UI diluidas en 500 ml de solución glucosada al 5% a pasar en 4 Hrs
        Administración de antibióticos
        Limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino instrumental y enviar material obtenido a patologia previo ultrasonido se cuenta con el recurso
Acretismo placentario
1. Es la inserción anormal de una parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina
  1. Tipso de adherencia anormal
    1. Acreta
      1. Adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uteria sin llegar al miometrio, es la forma más frecuente es el 80% de los casos
    2. Increta
      1. Perforante vellosidades alcanzan el miometrio (15%)
        Clasificación por extensión
        Focal
        Sólo en pequeñas áreas
        Parcial
        Uno o más cotiledones se involuvran en el procceso
        Total
        Toda la superficie está anormalmente adherida
    3. Percreta
      1. Penetrante es la prenetración anormal de los elementos coriales hasta la serosa del útero (5%) inclusive coninvasión a órganos veicnos, vejiga y recto, etc
    4. Complicaciones
      1. pérdida masiva de sangre e hipotensión
        Esterilidad a causa de histerectomía
      2. Tratamiento
        Iniciar la reposición de sangre y líquidos tan pronto como haya un diagnóstico de pérdida de sangre
        El tratamiento conservador cuando se trata de acretismo fical, en ausencia de hemorragia importante, con buena respuesta a oxitócicos y en mujeres de baja paridad
sgarro o laceraciones del tracto genital
1. Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto
  1. La severidad de estas lesiones varían de acuerdo con su extensión, Pueden ser desde pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro o cervical con extensiones a perimetrio
  2. Clasificación
    1. 1er Grado
      1. Comprende solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del periné
    2. 2do gradi
      1. Comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo transverso del periné y exponinedo el esfínter
        Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y cuando estos son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentnado la cantidad de sangrado y la posibilidad de formación de hematomas e infección
        Factores de riesgo
        Macrosomía fetal, atención de parto en presentación pélvica, aplicación de fórceps y parto precipitado
        Prevención
        Descartar antecedentes obstétricos de riesgo, valoración en el incremento del peso durante la gestación, ingreso de la paciente a sala de labor con cervicales favorables de acuerdo a sus antecedentes obstétricos
        Diagnóstico
        Inspección directa en la zona afectada
        tratamiento
        Reparar los desgarros vagino perineales de primer grado
        Los desgarros de 2 grado se suturan aproximando los músculos perineales proundos por medio de puntos separados de catgut
    3. 3er grado
      1. Abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculos perinelaes profundos
Choque hipovolémico
1. inadecuada perfusión tisular por una caída aguda del volumen circulante y del gasto cardíaco, con un flujo saguíneo insuficiente para mantener las demandas celulares, metabólicas y nutricionales
  1. Prevención
    1. La vigilancia durante los periodos pregestacional, y gestacional durante el trabajo de parto y puerperio es indispensable para evitar, diagnósticar y tratar en forma oportuna las las complicaciones
  2. Clasificación
    1. Diagnóstico
      1. Existen tres etapas con su respectivos signos clínicos y su tratamineto y pronóstico son diferentes para cada uno de ellos
      2. Tratamiento
        Principio ABC: Restaurar y mantener una adecuada perfusion tisular, corregir el estado acido-base y los trastornos de coagulación, identificación de la causa e intensidad de la hemorragia, evaluar de forma continua las respuestas al tratamiento, evitar la progresión al daño sistémico
        Evaluación
        Revaloración constante de signos vitales, cuantificación de hematocrito, hemoglobina

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