20130000
Description
Mind Map by Yusbizareth Lozano López, updated more than 1 year ago
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Created by Yusbizareth Lozano López
about 5 years ago
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Parto por cesárea
- Definición
- intervención quirúrgica que permite extraer un feto mediante laparotomía e incisión de la pared uterina.
Constituye un procedimiento obstétrico fundamental para reducir daños al recién nacido y a la madre,
siempre y cuando se realice bajo justificación médica.
- Cesárea programada
- Es una intervención programada que se realiza en gestantes con patología materna o fetal que
contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal.
- Embarazo y parto desúés de una cesárea
- Una cesárea previa: La vía del parto de elección tras una cesárea previa es la vía vaginal, con una tasa de
éxito aproximada del 80%, aunque se deberá tener en cuenta las preferencias de la madre, así como
informarle de un aumento en el riesgo de ruptura uterina de aproximadamente el 0,5%. Se recomienda un
mínimo de 12 meses después de la cesárea antes de nueva gestación.
- Dos o más cesáreas previas: La vía del parto recomendada tras dos cesáreas previas es una cesárea
electiva. Si la paciente solicita un parto vaginal se le informará de un riesgo aproximado de rotura uterina
del 1,4 % y una tasa de éxito de parto vaginal de alrededor del 70%. Se recomienda un mínimo de 18
meses después de la cesárea antes de nueva gestación.
- Dos o más cesáreas previas: La vía del parto recomendada tras dos cesáreas previas es una cesárea
electiva. Si la paciente solicita un parto vaginal se le informará de un riesgo aproximado de rotura uterina
del 1,4 % y una tasa de éxito de parto vaginal de alrededor del 70%. Se recomienda un mínimo de 18
meses después de la cesárea antes de nueva gestación.
- Una cesárea previa: La vía del parto de elección tras una cesárea previa es la vía vaginal, con una tasa de
éxito aproximada del 80%, aunque se deberá tener en cuenta las preferencias de la madre, así como
informarle de un aumento en el riesgo de ruptura uterina de aproximadamente el 0,5%. Se recomienda un
mínimo de 12 meses después de la cesárea antes de nueva gestación.
- Embarazo y parto desúés de una cesárea
- Es una intervención programada que se realiza en gestantes con patología materna o fetal que
contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal.
- Cesárea por urgencia
- Es una intervención cuya indicación surge como consecuencia de una patología aguda grave de la
madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace
aconsejable la finalización del embarazo rápidamente.
- Es una intervención cuya indicación surge como consecuencia de una patología aguda grave de la
madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace
aconsejable la finalización del embarazo rápidamente.
- Cesárea programada
- intervención quirúrgica que permite extraer un feto mediante laparotomía e incisión de la pared uterina.
Constituye un procedimiento obstétrico fundamental para reducir daños al recién nacido y a la madre,
siempre y cuando se realice bajo justificación médica.
- Según antecedentes obstétricos de la paciente • Primera: Es la que se realiza por primera vez • Iterativa: Es la que se
practica en una mujer con antecedentes de una o más cesáreas previas
- Según indicaciones • Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en
etapa crítica Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación
médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto
- Según técnica quirúrgica Transperitoneal • Corporal o clásica • Segmento—Corporal (Tipo Beck) • Segmento—Arciforme
(Tipo Kerr)
- Según técnica quirúrgica Transperitoneal • Corporal o clásica • Segmento—Corporal (Tipo Beck) • Segmento—Arciforme
(Tipo Kerr)
- Según indicaciones • Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en
etapa crítica Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación
médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto
- De acuerdo con la evidencia médica disponible son indicaciones de cesárea electiva:
- ★ Presentación de nalgas, transversa u oblicua: se ofrecerá siempre una versión cefálica externa a las 36 semanas.
★ Macrosomía fetal: Se considerará la necesidad de practicar una cesárea electiva cuando el peso fetal estimado sea
igual o superior a 5000g. En pacientes diabéticas tipo I cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 4500 g.
★ Placenta previa ★ Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas acuminados que afecten
extensivamente el canal blando. Pacientes VIH+, afectas de herpes genital de acuerdo al protocolo específico. ★ Cesárea
iterativa: ≥ 2 cesáreas anteriores (riesgo de ruptura uterina del 1,4%). ★ Gestantes sometidas a cirugía uterina previa
con apertura de cavidad endometrial (miomectomia) ★ Cesárea previa con incisión uterina corporal vertical o clásica o
histerotomía transversa ampliada en “T”: (riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6% respectivamente). ★ Compromiso
fetal que contraindique la inducción-monitorización de la FCF del parto: malfor
- Cesárea a demanda Se deberá informar de los riesgos (endometritis, infecciones del tracto urinario e infección de la
herida quirúrgica, hasta en el 8% de los casos) y quedar registrado en la historia clínica. La paciente debe firmar el
Consentimiento Informado de cesárea. Se presentará el caso en Sesión Prospectiva. Las cesáreas electivas deberán
programarse a partir de la semana 39 de gestación para disminuir el riesgo de morbilidad fetal. Cesárea En Curso
De Parto O De Recurso:
- Cesárea En Curso De Parto O De Recurso: La indicación debe constar claramente en la HC, se debe informar a la
paciente y firmar el Consentimiento Informado.
- El motivo para indicar una cesárea de recurso suele ser la distocia: ★ Fracaso de inducción: se considerará fracasada
una inducción cuando, tras 12 horas de oxitocina endovenosa, no se hayan alcanzado condiciones establecidas de parto
(cérvix borrado un 50%, dilatado 2-3 cm, con dinámica uterina activa). ★ Parto estacionado: se considerará que el parto
está estacionado cuando, habiéndose establecido condiciones de trabajo activo de parto, hayan transcurrido más de 3
horas sin progresión de las condiciones obstétricas (dilatación o borramiento). ★ Desproporción pelvifetal: se
diagnosticará cuando, en situación de dilatación completa, dinámica activa y pujos activos, el punto guía de la
presentación no llegue al tercer plano tras un periodo de tiempo que dependerá de la paridad y la analgesia: • Sin
analgesia epidural: 1 hora en multíparas y 2 horas en primíparas • Con analgesia epidural: 2 horas en multíparas y 3
horas en primíparas ★ Cesáreas electivas que inician traba
- Cesárea a demanda Se deberá informar de los riesgos (endometritis, infecciones del tracto urinario e infección de la
herida quirúrgica, hasta en el 8% de los casos) y quedar registrado en la historia clínica. La paciente debe firmar el
Consentimiento Informado de cesárea. Se presentará el caso en Sesión Prospectiva. Las cesáreas electivas deberán
programarse a partir de la semana 39 de gestación para disminuir el riesgo de morbilidad fetal. Cesárea En Curso
De Parto O De Recurso:
- ★ Presentación de nalgas, transversa u oblicua: se ofrecerá siempre una versión cefálica externa a las 36 semanas.
★ Macrosomía fetal: Se considerará la necesidad de practicar una cesárea electiva cuando el peso fetal estimado sea
igual o superior a 5000g. En pacientes diabéticas tipo I cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 4500 g.
★ Placenta previa ★ Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas acuminados que afecten
extensivamente el canal blando. Pacientes VIH+, afectas de herpes genital de acuerdo al protocolo específico. ★ Cesárea
iterativa: ≥ 2 cesáreas anteriores (riesgo de ruptura uterina del 1,4%). ★ Gestantes sometidas a cirugía uterina previa
con apertura de cavidad endometrial (miomectomia) ★ Cesárea previa con incisión uterina corporal vertical o clásica o
histerotomía transversa ampliada en “T”: (riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6% respectivamente). ★ Compromiso
fetal que contraindique la inducción-monitorización de la FCF del parto: malfor
- Técnica quirúrgica
- Medidas pre-operatorias: La paciente deberá permanecer durante la preparación-intervención quirúrgica en
decúbito supino, con una inclinación lateral de 15 °, para reducir la compresión de la vena cava y, de esta manera,
reducir la hipotensión materna.
- Laparotomía media infraumbilical: permite una apertura rápida, es poco sangrante y un excelente campo
quirúrgico.
- Es de elección en los siguientes casos: ★ Cesáreas urgentes con riesgo vital ★ Hemorragia masiva ★ En casos de
necesidad de explorar el abdomen superior ★ Gestantes con trastornos de coagulación con alto riesgo de
sangrado. ★ Cesárea perimortem ★ Gestante con laparotomía infraumbilical previa
- Medicación intraoperatoria
- Profilaxis Antibiótica Se realizará sistemáticamente profilaxis antibiótica endovenosa con una dosis única de
cefalosporina de primera generación (CEFAZOLINA 2g IV), para reducir el riesgo de endometritis, infecciones del
tracto urinario e infección de la herida quirúrgica. El parto por cesárea, especialmente si es urgente o en curso
de parto, multiplica el riesgo de endometritis por 10. Es por ello que se recomienda la profilaxis antibiótica
sistemática, ya que permite una reducción del riesgo de endometritis en un 60-70%. Si alergia a penicilina:
CLINDAMICINA 600 mg ev + GENTAMICINA 240 mg ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos).
- Medicación postoperatoria
- Sueroterapia: 1500 ml de suero glucosado al 10% y ringer lactato 1000-1500 ml alternados, en 24 horas.
Uterotónicos: 10 unidades de Oxitocina en sueros alternos, las primeras 12 horas. Profilaxis Tromboembólica: La
cesárea es un factor de riesgo independiente de enfermedad tromboembólica. Por lo tanto, se aconseja profilaxis
con heparina de bajo peso molecular a las gestantes sometidas a una cesárea que presenten algún otro factor
de riesgo trombótico. Se administrará heparina de bajo peso molecular (5000-7500 UI / 24 horas subcutanea), a
las 6 horas post-retirada del cateter o de IQ (si anestesia general) y se mantendrá hasta la movilización de la
gestante, si coexiste algún otro factor de riesgo como: ★ Edad materna > 35 años ★ Obesidad (IMC>25 antes de
la gestación) ★ Insuficiencia venosa severa ★ Infección con repercusión sistémica ★ Preeclampsia ★ Patología
materna asociada con riesgo trombótico: cardiopatía, patología pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal,
síndrome nefrót
- Sueroterapia: 1500 ml de suero glucosado al 10% y ringer lactato 1000-1500 ml alternados, en 24 horas.
Uterotónicos: 10 unidades de Oxitocina en sueros alternos, las primeras 12 horas. Profilaxis Tromboembólica: La
cesárea es un factor de riesgo independiente de enfermedad tromboembólica. Por lo tanto, se aconseja profilaxis
con heparina de bajo peso molecular a las gestantes sometidas a una cesárea que presenten algún otro factor
de riesgo trombótico. Se administrará heparina de bajo peso molecular (5000-7500 UI / 24 horas subcutanea), a
las 6 horas post-retirada del cateter o de IQ (si anestesia general) y se mantendrá hasta la movilización de la
gestante, si coexiste algún otro factor de riesgo como: ★ Edad materna > 35 años ★ Obesidad (IMC>25 antes de
la gestación) ★ Insuficiencia venosa severa ★ Infección con repercusión sistémica ★ Preeclampsia ★ Patología
materna asociada con riesgo trombótico: cardiopatía, patología pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal,
síndrome nefrót
- Profilaxis Antibiótica Se realizará sistemáticamente profilaxis antibiótica endovenosa con una dosis única de
cefalosporina de primera generación (CEFAZOLINA 2g IV), para reducir el riesgo de endometritis, infecciones del
tracto urinario e infección de la herida quirúrgica. El parto por cesárea, especialmente si es urgente o en curso
de parto, multiplica el riesgo de endometritis por 10. Es por ello que se recomienda la profilaxis antibiótica
sistemática, ya que permite una reducción del riesgo de endometritis en un 60-70%. Si alergia a penicilina:
CLINDAMICINA 600 mg ev + GENTAMICINA 240 mg ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos).
- Es de elección en los siguientes casos: ★ Cesáreas urgentes con riesgo vital ★ Hemorragia masiva ★ En casos de
necesidad de explorar el abdomen superior ★ Gestantes con trastornos de coagulación con alto riesgo de
sangrado. ★ Cesárea perimortem ★ Gestante con laparotomía infraumbilical previa
- Laparotomía media infraumbilical: permite una apertura rápida, es poco sangrante y un excelente campo
quirúrgico.
- Apertura de la pared Incisión de Pfannenstiel: incisión suprapúbica transversa de concavidad superior, dos dedos
por encima de la sínfisis púbica, y separación manual de los músculos rectos. Es la incisión de elección por sus
excelentes resultados estéticos, menor dolor postoperatorio, y menor tasa de dehiscencias y hernias de pared. La
apertura de los diferentes planos de la pared abdominal mediante disección roma se asocia a un menor tiempo
operatorio y a una disminución de la morbilidad materna. Tiene más riesgo de sangrado que la laparotomía
media.
- Medidas pre-operatorias: La paciente deberá permanecer durante la preparación-intervención quirúrgica en
decúbito supino, con una inclinación lateral de 15 °, para reducir la compresión de la vena cava y, de esta manera,
reducir la hipotensión materna.
- Incisión uterina Incisión segmentaria transversal baja: de elección. Asociada a menor hemorragia, mejor
cicatrización, menor incidencia de infecciones y menor riesgo de ruptura uterina en gestaciones posteriores. En
contra, mayor riesgo de lesionar los vasos uterinos en caso de prolongación de los ángulos de la incisión. Incisión
corporal vertical o clásica: incremento del riesgo hemorrágico, infeccioso y de ruptura uterina en gestaciones
posteriores. Puede ser útil en los siguientes casos: ★ Parto pretérmino (<26 semanas) sin estar formado el
segmento uterino inferior ★ Situación transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior formado
★ Miomas cervicales de gran volumen ★ Adherencias importantes en el segmento uterino inferior ★ Cesárea
postmortem ★ Placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior En el caso de
realizar una incisión clásica, debe ser referenciado claramente en la historia, en el informe de alta, e informar a
la paciente de
- Extracción del feto y placenta Las lesiones fetales durante la extracción son consecuencia, habitualmente, de
extracciones difíciles. El riesgo de laceración fetal durante una cesárea es de aproximadamente un 2%. Debe
reservarse el uso de fórceps/ vacuum para la extracción de la cabeza fetal cuando resulta dificultosa. Idealmente,
se realizará un alumbramiento mediante tracción mantenida del cordón y no manualmente, pues esta
maniobra incrementa el riesgo de endometritis. No existen estudios que demuestren la utilidad de la dilatación
cervical después del alumbramiento en casos de cesárea programada, por lo que no se realizará
sistemáticamente.
- Cierre del útero y la pared abdominal Cierre del útero en monocapa, con vicryl o dexon del número 1. Sin
embargo, en caso de una incisión clásica, se realizará el cierre de las 3 capas debido al grosor miometrial y el
riesgo incrementado de rotura uterina. No exteriorización del útero durante la sutura porque se asocia a mayor
dolor intraoperatorio, y no mejora ni el riesgo de hemorragia ni el riesgo de infección. No suturar el peritoneo
visceral ni parietal. De esta manera se reduce el tiempo operatorio, la morbilidad materna y disminuye la
necesidad de analgesia postoperatoria. No cruzar los puntos en la sutura contínua de la fascia, ya que el cruce
aumenta la isquemia del tejido. Se debe usar vicryl o dexon del número 1, con una separación entre puntos de 1
cm. En el caso de laparotomías medias, la fascia de debe cerrar con sutura continua de hilo reabsorbible. Se
recomienda realizar dos hemicontínuas.
- Cierre del útero y la pared abdominal Cierre del útero en monocapa, con vicryl o dexon del número 1. Sin
embargo, en caso de una incisión clásica, se realizará el cierre de las 3 capas debido al grosor miometrial y el
riesgo incrementado de rotura uterina. No exteriorización del útero durante la sutura porque se asocia a mayor
dolor intraoperatorio, y no mejora ni el riesgo de hemorragia ni el riesgo de infección. No suturar el peritoneo
visceral ni parietal. De esta manera se reduce el tiempo operatorio, la morbilidad materna y disminuye la
necesidad de analgesia postoperatoria. No cruzar los puntos en la sutura contínua de la fascia, ya que el cruce
aumenta la isquemia del tejido. Se debe usar vicryl o dexon del número 1, con una separación entre puntos de 1
cm. En el caso de laparotomías medias, la fascia de debe cerrar con sutura continua de hilo reabsorbible. Se
recomienda realizar dos hemicontínuas.
- Extracción del feto y placenta Las lesiones fetales durante la extracción son consecuencia, habitualmente, de
extracciones difíciles. El riesgo de laceración fetal durante una cesárea es de aproximadamente un 2%. Debe
reservarse el uso de fórceps/ vacuum para la extracción de la cabeza fetal cuando resulta dificultosa. Idealmente,
se realizará un alumbramiento mediante tracción mantenida del cordón y no manualmente, pues esta
maniobra incrementa el riesgo de endometritis. No existen estudios que demuestren la utilidad de la dilatación
cervical después del alumbramiento en casos de cesárea programada, por lo que no se realizará
sistemáticamente.
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