Diabetes Gestacional

Metabolismo en el embarazo normal y en el embarazo diabético
1. Parece que la GDM podría considerarse como una especie de diabetes tipo 2 desenmascarada por el medio diabetogénico del embarazo.
  1. La insulina es una hormona que promueve la absorción de la glucosa, el almacenamiento de la misma en formona anabólica con papeles esenciales en el metabolima de glucógeno, la lipogénesis y la absorción y utilización de los aminoácidos. La falta de insulina o la disminución en la reactividad periférica a la misma producen hiperglucemia o lipólisis
    1. Efectos fetales de la hiperglucemia
      1. Las concentraciones elevadas de glucosa son tóxicas para el feto en desarrollo y producen un aumento en malpartos y en malformaciones importantes de manera directamente proporcional con las concentraciones de glucosa
        La hemoglobina A1c (HbA1c), que refleja las concentraciones de glucosa en sangre a lo largo de los dos meses anteriores, puede predecir el riesgo de malformaciones si se mide durante el primer trimestre
  2. La progesterona provoca resistencia a la insulina, mientras que el estrógeno tiene el efecto contrario. Debido a que la secreción de insulina aumenta al tiempo que la sensibilidad a la misma permanece igual, el resultado es una disminución en los niveles de glucosa en ayunas, que alcanza un nadir para la 12a SDG. Por lo que comúnmente se observan concentraciones de glucosa en ayunas de 70-80 mg/dl para la décima semana de embarazo
    1. Durante el segundo trimestre, se presentan concentraciones mayores de glucosa postprandial, lo que facilita la transferencia de glucosa a través de la placenta de la madre al feto
2. En todas las mujeres se presenta cierto grado de resistencia a la insulina pero sólo un porcentaje relativamente reducido presenta GDM
  1. La GDM se caracteriza por una resistencia a la insulina
    1. Inadecuada secreción de esta misma.
Diagnóstico
1. Según la ADA, existen cuatro maneras de diagnosticar la diabetes en pacientes no embarazadas:
  1. D 1. Síntomas de diabetes más concentraciones de glucemia al azar ≥200 mg/dl. Los síntomas clásicos de la diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdidas de peso sin razón aparente.
    1. 2. Glucosa en ayunas ≥126m g/dl. El ayuno se define como la ausencia de ingestión calórica durante al menos ocho horas
      1. 3. Concentraciones de glucemia de dos horas ≥200 mg/dl durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT). La prueba utiliza una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
        4. HbA1c ≥6.5% mediante el uso de un análisis estandarizado
Diabetes manifiesta o pregestacional
1. American Diabetes Association considera que las mujeres con una concentración plasmática de glucosa medida al azar 200 mg/dl, más signos y síntomas clásicos, como polidipsia, poliuria y reducción inexplicable de peso o una glucosa en ayuno que excede 125 mg/dl, tienen diabetes manifiesta. El valor límite diagnóstico para esta última es de una glucosa plasmática en ayuno de 126 mg/dl o más alta. Esto se usa porque los datos indican que el riesgo de retinopatía aumenta de manera notoria a esa concentración en ayuno
  1. La hiperglucemia materna causa una sobreproducción de insulina y factores de crecimiento insulínicos que pueden conducir a macrosomía y sus riesgos asociados, incluyendo parto instrumental, distocia de hombros y lesiones al momento del nacimiento. Por el contrario, en madres diabéticas con vasculopatías, pueden presentarse restricciones del crecimiento intrauterino
    1. Complicaciones
      1. Efecto maternos
        Nefropatía diabética
        La nefropatía detectable en clínica en la enfermedad tipo 1 empieza con microalbuminuria: 30 a 300 mg de albúmina/24 h. Esto puede manifestarse en etapas tan tempranas como cinco años después del inicio de la diabetes. En otros 5 a 10 años, aparece proteinuria manifiesta (más de 300 mg/24 h) en pacientes destinados a presentar enfermedad renal en etapa terminal.
        Retinopatía Diabética
        Las primeras lesiones visibles, y las más frecuentes, son los microaneurismas pequeños seguidos por hemorragias en mancha cuando escapan eritrocitos de los aneurismas. Estas áreas muestran fuga de líquido seroso que forma exudados duros
    2. Aborto
      1. Varios estudios han mostrado que el aborto temprano durante el primer trimestre se relaciona con control inadecuado de la glucemia
    3. Parto prematuro
    4. Malformaciones
      1. La incidencia de malformaciones mayores en lactantes de mujeres con diabetes tipo 1 es de alrededor de 5%
        Morbilidad y mortalidad neonatal
        Hipoglucemia Un decremento rápido de la concentración plasmática de glucosa después del parto es característico del lactante de una madre diabética. La hipoglucemia neonatal (glucosa en sangre >45 mg/dl antes de la segunda alimentación) se relacionó con glucemia materna >145 mg/dl durante el trabajo de parto.
        Hipocalciemia Ésta se define como una concentración sérica de calcio <8 mg/dl y es una de las principales alteraciones metabólicas en lactantes de madres diabéticas.
        Miocardiopatía Los lactantes de embarazos de diabéticas pueden tener miocardiopatía hipertrófica que en ocasiones progresa a insuficiencia cardiaca congestiva. Estos niños de manera característica tienen macrosomía y la hiperinsulinemia fetal
    5. Alteración del crecimiento fetal
      1. La incidencia de macrosomía aumenta de modo significativo cuando la concentración de glucemia materna promedio rebasa 130 mg/dl.
    6. Muerte fetal
      1. Las muertes fetales explicables debido a insuficiencia placentaria también se presentan con frecuencia aumentada en pacientes con diabetes manifiesta, por lo general en relación con preeclampsia grave.
    7. Hidramnios
      1. Aunque los embarazos en diabéticas a menudo se complican por hidramnios, no está clara la razón. Una explicación probable, aunque no probada, es que la hiperglucemia fetal origina la poliuria fetal.
  2. Las mujeres que tienen concentraciones plasmáticas altas de glucosa, glucosuria y cetoacidosis no presentan problemas en el diagnóstico.
Preeclampsia
1. La mortalidad perinatal está aumentada 20 veces en diabéticas con preeclampsia en comparación con quienes permanecen normotensas.
  1. Cetoácidosis Diabética
    1. La incidencia de pérdida fetal es de alrededor de 20%
  2. Infecciones
    1. Casi todos los tipos de infecciones se incrementan en diabéticas embarazadas. Las infecciones frecuentes incluyen vulvovaginitis por Candida, así como infecciones urinarias, de las vías respiratorias y pélvicas puerperales
Definición
1. Ésta se define como intolerancia a carbohidratos de gravedad variable, con inicio o primera identificación durante el embarazo. Esta definición se aplica sea que se use insulina o no para el tratamiento.
  1. Fisiopatología
    1. Cerca de 7% de los embarazos se ven afectados por la GDM en un rango de 1-14%, dependiendo de la población bajo estudio y de los criterios diagnósticos que se utilicen.
      1. Hormonal
        Progesterona provoca ressitencia a la insulina, mientras es estrógeno tiene efecto contrario (disregulación)
        Aumenta el cortisol
        Exceso de glucosa atraviesa la barrera placentaria, provoca incremento del tamaño del páncreas y otros organos
        Conlleva
        Macrosomía: peso al nacer >4-4.5 kg más manifestaciones clínicas
  2. Efectos maternos y fetales
    1. La hiperglucemia en ayuno >105 mg/dl, puede relacionarse con aumento del riesgo de muerte fetal durante las últimas cuatro a ocho semanas de gestación. Los efectos maternos adversos incluyen aumento de la frecuencia de hipertensión y cesárea
  3. Macrosomía
    1. Definida por un peso al nacer >4 000 g (también lo defiende como >4500 g).
      1. Casi 33% de las mujeres que paren tales lactantes tiene otro en el siguiente embarazo. W Objetivo perinatal —> Evitación del parto difícil debido a macrosomía, con traumatismo concomitante en el momento del nacimiento, relacionado con distocia de hombro (excesivo de grasa en los hombros y el tronco).
  4. Factores de riesgo
    1. 5. Edad >35-40 años 6. Obesidad(índice de masa corporal >30 en estado no grávido) 7. Historia previa de GDM 8. Glucosuria intensa (>2+ en tira reactiva para orina) 9. Antecedentes de mortinatalidad inexplicada 10. Síndrome de ovarios poliquísticos 11. Importantes antecedentes familiares de diabetes
    2. Epidemiología
      1. Prevalencia 8.7 a 17% en México
        90% en el que se complican los embarazos son gestacionales, resto pregestacionales
  5. algunas mujeres con diabetes gestacional tienen diabetes manifiesta no identificada previamente
2. Tratamiento
  1. 1. Meta terapéutica
      1. La meta terapéutica es tener una glucemia en ayuno menor o igual a 95 mg/dl y menor de 120 mg/dL dos horas después de los alimentos. Si el crecimiento fetal es igual o mayor de la percentila 90 las metas de glucemia serán más estrictas: menor a igual a 80mg/dl en ayuno y 110 mg/dl dos horas postprandial.
        Dieta y ejercicio
        Aproximadamente el 90% de las pacientes diabéticas embarazadas logran la meta terapéutica sólo con la dieta. Se recomienda un aporte de proteinas entre 20 y 25% y las grasas saturadas no deben exceder de 10% del total de lípidos. La dieta se fraccionará en tercios y en las pacientes tratadas con insulina la dieta se fraccionará en cuartos o quintos con colación nocturna para evitar hipoglucemia.
        Tx farmacólogico
        El tratamiento farmacológico se debe considerar cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta (menor de 95 en ayuno y 140 mg 1 hora postprandial) para el control de la glucosa en sangre en un periodo de 2 semanas. .
        Las pacientes deben ser vistas para evaluación clínica cada 1-2 semanas (dependiendo del grado de control glucémico) hasta la semana 34, después serán evaluadas cada semana. Serán hospitalizadas para un adecuado control glucémico cuando los valores de glucemia ayuno sean mayores de 140mg/dl.
        Contraindicaciones
        Suspender el uso de IECA o ARA2 en el caso de aparecer preeclampsia
        Indicaciones
        Insulina NPH es el estandar de oro para cualquier tipo de diabetes
        Metformina 85 Cmg 2 veces al día con alimentos
        Usar después de la semana 20 si hay rechazo de la paciente a la insulina
        El consumo de carbohidratos puede variar entre el 40 y 45% del total de calorías, evitar carbohidratos simples o de alto índice glucémico.
  2. Interrogar a toda mujr en etapa reproductiva con diabetes el deseo de embarazo y dar consejo preconcepcional y de lo contrario proporcionar consejos sobre método anticonceptivo
    1. Lograr un control glucémico estricto en la etapa preconcepcional y detero de embarazo y determinar la cifra HB A1c para recomendar un embarazo cuando sea menor a 6.5%. Así como, evitarlo si el valor sobrepasa el 10%.
      1. Establecer si existe daño por micro o macroangiopatía.
        Determinar el estado de la función tiroidea en caso de tratarse de diabetes tipo 1.
        Suspender los hipoglucemiantes orales y las insulinas no aprobadas durante el embarazo (glargina y detemir) al momento del diagnóstico del mismo.
        Suspender los inhibidores de la ECA y los ARA 2 y usar alfametildopa, nifedipina, labetalol o hidralazina. • Suspender Estatinas y Fibratos.

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