Patologías premalignas y malignas de cervix

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (CIN)
1. neoplasia intraepitelial escamosa de las vías genitales bajas
  1. Es multicéntrica
    1. afecta múltiples sitios anatómicos que se derivan en términos embrionarios del mismo epitelio anogenital
      1. Cerca de 10% de las mujeres con CIN tienen neoplasia concomitante preinvasiva en la vulva, vagina o ano
      2. 40 a 60% de las mujeres con VIN o VAIN tienen CIN sincrónica o metasincrónica
2. Factores de riesgo
  1. múltiples parejas sexuale o inicio temprano de la actividad sexual
  2. neoplasia de las vías genitales bajas
  3. exposición sexual anterior a una persona con neoplasia cervical
  4. antecedentes de infecciones de transmisión sexual, VIH o SIDA
  5. Inmunosupresión, multiparidad y uso a largo plazo de pastillas anticonceptivas
3. VPH
  1. primer factor etiológico en el desarrollo de CIN y cáncer cervical
    1. HPV-16
    2. HPV-18
    3. + otros cofactores
      1. El tabaquismo y la infección por HPV tienen un efecto sinérgico en el desarrollo de CIN
  2. Prevención con vacuna contra VPH
4. Citología cervical
  1. se recomienda cada tres años para mujeres entre 21 a 29 años
  2. Las mujeres >30 deben someterse a detección con citología (c/3 años) y pruebas concurrentes de HPV cada cinco años
  3. Si la citología y la prueba de HPV son positivas, se debe enviar a colposcopia
    1. Si la citología es normal, pero la prueba de HPV es positiva, se recomienda repetir la citología y la prueba de HPV en 6 a 12 meses, con colposcopia en ese momento si cualquiera de ambas pruebas tiene resultado anormal
5. Datos clínicos
  1. no hay signos ni síntomas de CIN
    1. es más frecuente que el diagnóstico se base en los datos de la biopsia posterior a un frotis cervical de rutina que ha dado resultados anormales.
  2. Patología
    1. examen citológico
      1. célula con displasia
        anaplasia
        pérdida de la polaridad y figuras mitóticas anormales
        aumento en la proporción entre el núcleo y el citoplasma
        hipocromatismo
        cambios en la cromatina nuclear
        multinucleación
        anormalidades en la diferenciación
  3. Exámenes especiales
    1. Todas las pruebas anormales de citología cervical requieren valoración posterior
      1. Inspección visual del cuello uterino
      2. repetición de la citología
        La citología cervical debería repetirse cada seis meses hasta que se obtengan dos frotis normales consecutivos
      3. pruebas de HPV
      4. tinción con solución de Lugol (prueba de Schiller) o azul de toluidina
        la falta de tinción indica la presencia de epitelio escamoso (o colum- nar) anormal, cicatrización, formación de quiste o epitelio metaplásico inmaduro
        prueba de Schiller positiva
      5. colposcopia
        principal técnica para la valoración de un frotis citológico cervical anormal
        utiliza ampliación iluminada de alta potencia (5-15×) para inspeccionar el epi- telio cervical, vaginal, vulvar y anal
        La CIN produce anormalidades reconocibles en el epitelio cervical
        Los hallazgos anormales que indican displasia y CIS se relacionan con
        Leucoplasia o hiperqueratosi
        Epitelio acetoblanco
        epitelio que se tiñe de blanco al aplicar el ácido acético
        Mosaicismo o puntilleo
        refleja patrones vasculares anormales de los capilares superficiales
        Vasos atípicos
        capilares extraños que tienen la configuración llamada de sacacorchos, en forma de coma o de espagueti, que sugieren invasión temprana del estroma
      6. biopsia dirigida
6. Tratamiento
  1. Crioterapia
    1. Se realiza dentro del consultorio y no requiere anestesia, se utiliza óxido nitroso o dióxido de carbono como refrigerante para una sonda sobreenfriada.
      1. técnica de dos ciclos de congelamiento-descongelamiento-congelamiento ha mejorado la eficacia.
  2. Láser de bióxido de carbono
    1. El tejido se destruye a una profundidad de cuando menos 7 mm para garantizar que se destruyan las bases de las glándulas más profundas
  3. Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa
    1. pequeña asa delgada de alambre que se fija a un generador de electrocirugía para extirpar el tejido de interés
  4. Conización con bisturí frío
    1. extirpación de una zona en forma de cono del cuello del útero por medio de un bisturí
  5. tasas de éxito de 80 a 90% sin importar la modalidad de tratamiento utilizada
CÁNCER CERVICAL
1. edad promedio al momento del diagnóstico es de 51 años
2. Más de 95% de las pacientes con cáncer cervical inicial pueden curarse
3. Patogenia
  1. El HPV es un elemento central para el desarrollo de las neoplasias cervicales
  2. El HPV-16 es el tipo de virus más generalizado en el carcinoma de células escamosas y en el adenocarcinoma, seguido del HPV-18 y HPV-45
  3. Otros factores asociados de riesgo son tabaquismo, inmunosupresión, infección por HIV o antecedentes de STI, alta paridad y uso de anticonceptivos orales
  4. El virus infecta un subconjunto de células basales primitivas en el epitelio donde iniciará la replicación
    1. la integración del HPV dentro del genoma humano se asocia con inmortalización celular, lo cual permite la transformación maligna
      1. E6 y E7 pueden formar complejos con los genes supresores tumorales p53 y Rb
  5. El hígado y los pulmones son los sitios más comunes de metástasis transmitida por vía sanguínea
  6. La muerte puede ocurrir por uremia, embolia pulmonar o hemorragia debida a extensión directa del tumor hacia los vasos sanguíneos
4. Patología
  1. Carcinomas de células escamosas
    1. 70 a 75%
  2. Adenocarcinoma
    1. 20 a 25%
      1. endocervical
        +común
      2. endometrioide
  3. Carcinoma verrugoso
  4. Carcinoma escamoso papilar
  5. Carcinoma adenoideo quístico
  6. Carcinoma adenoescamoso
5. Prevención
  1. detección citológica universal de todas las mujeres de 21 años en adelante
  2. La abstinencia sexual es una medida profiláctica eficaz
  3. vacuna contra el HPV
6. Datos clínicos
  1. Signos y síntomas
    1. sangrado vaginal anormal
      1. síntoma más común de cáncer invasivo
      2. flujo leucorréico con manchas de sangre, manchado escaso o hemorragia franca
        hemorragia postcoital
    2. dolor pélvico
      1. unilateral e irradia hacia la cadera o muslo
    3. salida involuntaria de orina o heces a través de la vagina
      1. Fístula
    4. debilidad, pérdida de peso y la anemia
    5. crecimiento, irregularidad y una consistencia firme del cuello del útero
    6. úlceras (bordes indurados y una superficie friable y hemorrágica)
    7. ectropión o cervicitis crónica
  2. Biopsia
    1. Es necesario tomar una muestra mediante biopsia adecuada de cualquier lesión sospechosa en el cuello del útero, sin tomar en cuenta los resultados del examen citológico
    2. La biopsia de cualquier área positiva en la prueba de Schiller o de cualquier lesión ulcerativa, granular, nodular o papilar proporciona el diagnóstico en la mayoría de los casos
  3. Conización
    1. Si la biopsia cervical muestra cáncer microinvasivo (<3 mm de invasión) es necesario obtener una biopsia en cono para descartar invasión más profunda
7. Tratamiento
  1. El tratamiento de las pacientes con cáncer cervical requiere atender no sólo al sitio primario del tumor, sino los tejidos y ganglios linfáticos adyacentes
    1. histerectomía radical y linfadenectomía
    2. Radiación con quimioterapia concomitante
      1. o una combinación de todas
  2. Tratamiento de la enfermedad en etapa inicial (etapas IA2 a IIA2)
    1. histerectomía radical y linfadenectomía pélvica, o con radiación primaria y quimioterapia concomitante
  3. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada (etapas IIB a IVA)
    1. radioterapia como modalidad primaria (radioterapia de haz externo más braquiterapia) con quimioterapia concomitante
  4. Tratamiento de la enfermedad primaria diseminada (etapa IVB) y persistente o recurrente
    1. quimioterapia con múltiples agentes (la quimioterapia es paliativa y no curativa)
      1. cisplatino, ifosfamida, paclitaxel y vinorelbina
  5. Exenteración pélvica total de una recurrencia pélvica

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