RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTEREINO

DEFINICIÓN
1. RCIU
  1. Es la incapacidad del feto para alcanzar su potencial genético de crecimiento, estadísticamente se estima cuando el peso y/o circunferencia abdominal es inferior al percentil 10 de los rangos de referencia en percentiles correspondientes para su edad gestacional y caen dos desviaciones estándar respecto a su tendencia de crecimiento previa
2. Feto pequeño para la edad gestacional (PEG)
  1. Feto que presenta un peso insuficiente para la edad gestacional (por debajo del percentil 10) que le corresponde de acuerdo a normas estadísticas definidas para cada población
EPIDEMIOLOGÍA
1. El RCIU incrementa la morbilidad y la mortalidad en los recién nacidos independientemente de la edad gestacional al nacimiento y afectando hasta el 15% de los embarazos
2. Anualmente nacen en el mundo cerca de 30 millones de individuos con RCIU
3. La prevalencia en países desarrollados es del 6.9% y en países en desarrollo hasta del 23.8%
4. En América Latina y del Caribe se considera que la prevalencia es del 10%
5. Alrededor del 52% de los niños nacidos muertos se asocian con RCIU
6. El 10% de la mortalidad perinatal puede considerarse una consecuencia del RCIU
7. El 45% se asocian con condiciones maternas, 28% con infecciones materno-fetales y el 26% con factores feto/placentarios
COMPLICACIONES
1. Tienen más probabilidades de tener asfixia perinatal, síndrome de aspiración meconial, hipoglicemia, hipocalcemia, enterocolitis necrotizante y policitemia
2. Tienen riesgo de padecer lesión neurológica o retraso del desarrollo psicomotor en la vida adulta
3. Existe asociación entre el peso al nacer por debajo de la percentil 10 y el desarrollo en la vida futura de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, enfermedad coronaria, deterioro de la tolerancia a la glucosa y de diabetes mellitus.
FACTORES DE RIESGO
1. Tabaquismo durante el embarazo
2. Consumo de cocaína durante el embarazo
  1. El grado de consumo de cocaína es inversamente proporcional al peso al nacimiento
3. La exposición a la contaminación del aire (producto de la combustión de gasolinas)
4. Madres con bajo peso al nacimiento
5. El embarazo en adolescentes y en mujeres de edad avanzada, particularmente si son primigestas
6. Ganancia insuficiente de peso en la embarazada
7. Trastornos hipertensivos y enfermedad vascular materna
8. Anemia (Hb < 10 mg/dL)
9. Diabetes pregestacional
10. Enfermedad renal
11. Sx Antifosfolípido
12. Enfermedades de la colágena
13. Hemoglobinopatías
14. Altura sobre el nivel del mar (> 3,000 metros)
15. CUCI/Crohn
16. Medicamentos: Difenilhidantohína, cumarinicos, Trimetadiona
RECOMENDACIONES
1. Suspender el consumo de tabaco cuatro meses antes del embarazo
2. Evitar el consumo de cocaína o disminuirlo al máximo posible
ETIOPATOGENIA
1. Compromiso de la circulación uteroplacentaria
2. Anatomopatología
  1. Placentas pequeñas
  2. Múltiples áreas de infartos
  3. Desarrollo vascular deficiente
3. Mecanismos hemodinámicos compensatorios fetales
  1. Redistribución de la volemia fetal hacia órganos "vitales" (cerebro, corazón y suprarrenales)
  2. Detrimento de la perfusión sanguínea en otros órganos (intestino, riñón, piel)
  3. Perfusión fetal insuficiente
    1. Oligoamnios
4. RCIU SIMÉTRICO
  1. Se presenta cuando la patología se instaura temprano en el curso de la gestación durante el período hiperplásico de desarrollo celular, repercutiendo uniformemente sobre las dimensiones corporales
5. RCIU ASIMÉTRICO
  1. Es frecuente en entidades que afectan la gestación de manera tardía, durante el período hipertrófico de desarrollo celular y actúa más sobre tejidos de crecimiento tardío, suele alterar las proporciones corporales
6. SATURACIÓN DE OXÍGENO
  1. HIPOXIA
    1. Captura más eficiente de oxígeno
      1. Disminución de la velocidad de crecimiento
        Disminución de la actividad
        Mantenimiento del balance energético
        HIPOXEMIA
        Liberación de hormonas de stress
        Redistribución del flujo sanguíneo
        Metabolismo anaerobio periférico
        Mantenimiento del balance ácido - base en órganos centrales
        ACIDOSIS
        MINUTOS
        Metabolismo anaeróbico central
        Muerte fetal
        HORAS
    2. DÍAS Y SEMANAS
CUADRO CLÍNICO
1. Fondo uterino sin incremento adecuado para la EG asimétrica a la curva de crecimiento en mediciones seriadas
  1. Sensibilidad de 70% y especificidad de 57%
2. No se observa aumento de peso congruente con la edad gestacional, se encuentra disminuido
3. Perímetro abdominal materno disminuido en relación a EG
DIAGNÓSTICO
1. CLÍNICO
  1. Determinar edad gestacional
  2. Medición de fondo uterino en cada consulta
  3. Medición de perímetro abdominal en caso de considerarse necesario
2. ULTRASONIDO
  1. El USG del 1° trimestre, específicamente la medición de la longitud cráneo-cauda es el parámetro más exacto para determinar la edad gestacional y su fecha probable de parto
  2. El USG del 2° trimestre es superior en la estimación de la edad gestacional en comparación con la estimación basada en la FUM
  3. La ecografía se considera más exacta para establecer la edad de la gestación que el cálculo de la misma a partir de la FUM; sobre todo en las primeras 20 SDG
3. Una evaluación por debajo del percentil 10 para la edad gestacional de la circunferencia abdominal y de la estimación del peso fetal mediante USG obstétrico, tienen mejor sensibilidad y especificidad
4. La medición de la impedancia al flujo sanguíneo mediante USG Doppler de las arterias uterinas y de la arteria umbilical permite discriminar la causa del trastorno del crecimiento entre un origen placentario o no placentario
5. La secuencia de eventos fetales adaptativos a la hipoxia pueden ser valorados mediante diversas pruebas: USG Doppler, registro cardiotocográfico y perfil biofísico
TRATAMIENTO
1. CLASIFICACIÓN Y MANEJO
  1. TIPO I
    1. Peso fetal estimado menor percentil 3. Razón cerebro - placentario normal
      1. Finalizar 37 semanas
      2. Razonable intentar vía vaginal
  2. TIPO II
    1. Peso fetal estimado menor percentil 10. Razón cerebro - placentario anormal
      1. Finalizar 37 semanas
      2. Razonable intentar vía vaginal
  3. TIPO III
    1. Peso fetal estimado menor percentil 10. Arteria umbilical con ausencia de diástole
      1. Finalizar 34 semanas
      2. Se aconseja cesárea electiva
  4. TIPO IV
    1. Peso fetal estimado menor percentil 10. Arteria cerebral media inferior al percentil 5
      1. Finalizar 34 semanas Flujo diastólico arteria umbilical presente: vaginal
      2. Flujo diastólico arteria umbilical reverso: cesárea 32 semanas
  5. TIPO V
    1. Peso fetal estimado menor al percentil 10. Perfil biofísico anormal. Arteria umnilical con flujo diastólico reverso. Registro cardiotocográfico silente o desaceleraciones. Alteraciones en venas umbilicales
      1. Flujo diastólico de la arteria umbilical reverso: Cesárea 28 semanas
      2. Menos de 28 semanas: contracción arterial ausente ducto venoso. Cardiotocografía con desaceleraciones. Perfil biofísico <4
  6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
    1. Ácido acetílsalicílico (ASA) a dosis bajas iniciando a las 12 - 16 SDG para prevenir el RCIU
    2. Esteroides para maduración pulmonar fetal
      1. En embarazos entre las 24 y 24 SDG
        Betametasona 12 mg IM por dos dosis (1 cada 24 h)
        Dexametasona 6 mg IM por cuatro dosis (1 cada 12 h)

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