Manejo Inicial del Shock Hemorrágico

El principio básico del manejo es detener la hemorragia y reemplazar la pérdida de volumen
1. EXAMEN FÍSICO
  1. está dirigido al diagnóstico inmediato de lesiones que ponen en peligro la vida e incluye la evaluación del ABCDE
    1. Los registros basales son importantes para monitorear la respuesta del paciente al tratamiento.
    2. Los signos vitales, la diuresis y el nivel de conciencia son esenciales
  2. Vía Aérea y Respiración
    1. La primera prioridad es establecer una vía aérea permeable con ventilación y oxigenación adecuadas.
    2. Se administra oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno por encima del 95%
  3. Circulación - Control de la Hemorragia
    1. Las prioridades para la circulación incluyen
      1. el control de hemorragias evidentes, el establecimiento de accesos venosos adecuados y la evaluación de la perfusión tisular.
    2. la hemorragia provocada por heridas externas puede ser controlada por presión directa en el sitio de sangrado
      1. aunque la pérdida sanguínea masiva de una extremidad puede requerir de un torniquete.
    3. La adecuada perfusión de los tejidos determinará la cantidad de líquidos que se requieren para la reanimación.
  4. Déficit Neurológico - Examen Neurológico
    1. determinará el nivel de conciencia, la motilidad ocular, respuesta pupilar, mejor función motora y el grado de sensibilidad
      1. es útil para evaluar la perfusión cerebral, para seguir la evolución de un déficit neurológico y para pronosticar su eventual recuperación
    2. Las alteraciones en las funciones del SNC en pacientes hipotensos como resultado de un shock hipovolémico
      1. no necesariamente significan que haya una lesión intracraneal directa, sino que más bien son el resultado de una perfusión cerebral inadecuada
  5. Exposición - Examen Completo
    1. atender las prioridades para salvar la vida
      1. se debe desvestir completamente al paciente para examinarlo de manera cuidadosa de la cabeza a los pies en busca de posibles lesiones asociadas
      2. Al desvestir al paciente, es esencial prevenir la hipotermia. Al desvestir al paciente, es esencial prevenir la hipotermia.
  6. Distensión Gástrica - Descompresión
    1. La dilatación gástrica ocurre a menudo en el paciente traumatizado, sobre todo en los niños,
      1. puede causar hipotensión inexplicada o arritmias cardiacas, por lo general bradicardia por estímulo vagal excesivo
    2. En el paciente inconsciente, la distención gástrica aumenta el riesgo de aspiración de contenido gástrico, una complicación potencialmente fatal.
  7. Cateterización Vesical
    1. Al monitorizar el gasto urinario, la cateterización vesical permite determinar la presencia de hematuria
    2. una evaluación continua de la perfusión renal mediante la monitorización del gasto urinario.
2. VÍAS DE ACCESO VASCULAR
  1. El acceso al sistema vascular debe obtenerse rápidamente.
  2. La mejor forma de hacerlo es insertando dos catéteres intravenosos periféricos de grueso calibre
    1. antes de considerar la inserción de una vía venosa central.
  3. En los adultos, los sitios preferidos para la colocación de vías venosas periféricas son las venas de los antebrazos y las antecubitales
  4. En una situación de emergencia, el acceso venoso central no suele realizarse bajo condiciones totalmente controladas y estériles
  5. En niños menores de 6 años se debe intentar la colocación de una aguja intraósea antes de obtener una vía venosa central.
    1. El acceso intraóseo, con equipos diseñados para tal fin, se puede realizar en todas las edades, y cada vez se utiliza con mayor frecuencia.
  6. Una vez establecido el acceso venoso, se deben extraer muestras de sangre para grupo sanguíneo y pruebas cruzadas,
    1. Nombre :Dennys Jaya
      1. Bibliografia :
        Cirujanos., C. A. (2012). SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA (ATLS). Chicago: American College of Surgeons
TERAPIA INICIAL CON LÍQUIDOS
1. Para la reanimación inicial se deben utilizar soluciones electrolíticas isotónicas como Ringer Lactato o solución fisiológica normal.
2. Se administra inicialmente un bolo de líquidos tibios.
  1. Se administra inicialmente un bolo de líquidos tibios.
    1. La dosis usual es de 1 a 2 litros para un adulto y 20 ml/kg para los pacientes pediátricos.
    2. Los volúmenes absolutos para reanimación deben basarse en la respuesta del paciente.
    3. Es importante recordar que esta cantidad inicial de líquidos incluye cualquier líquido administrado en la fase prehospitalaria.
3. Durante la evaluación inicial del paciente, es dificil predecir la cantidad de líquidos y de sangre que se requiere para la reanimación
4. Es sumamente importante evaluar la respuesta del paciente a la reanimación con líquidos y tener evidencias de una perfusión y oxigenación adecuadas
  1. Es sumamente importante evaluar la respuesta del paciente a la reanimación con líquidos y tener evidencias de una perfusión y oxigenación adecuadas
  2. (por ejemplo, a través del gasto urinario, el nivel de conciencia y la perfusión periférica).
5. La infusión persistente de grandes volúmenes de líquidos y sangre en el intento de normalizar la presión arterial no es un sustituto al control definitivo de la hemorragia
6. La reanimación con líquidos y evitar la hipotensión son principios importantes
  1. en el manejo inicial de pacientes con trauma contuso, particularmente en aquellos con lesión cerebral traumática
Evaluación de la Reanimación con Líquidos y de la Perfusión Orgánica
1. ¿cuál es la respuesta del paciente?
  1. Los mismos signos y síntomas de una perfusión inadecuada utilizados en el diagnóstico del shock sirven para determinar la respuesta del paciente.
  2. El retorno a valores normales de la presión arterial, la presión y la frecuencia de pulso son signos que sugieren que la perfusión está volviendo a la normalidad
  3. La mejoría de la PVC y la circulación de la piel son evidencia importante de la recuperación de la perfusión, pero son difíciles de cuantificar
  4. El volumen del gasto urinario es un indicador razonablemente sensible de la perfusión renal
    1. el gasto urinario es uno de los principales parámetros en la reanimación y en la respuesta del paciente
2. GASTO URINARIO
  1. se utiliza para monitorizar el flujo sanguíneo renal
  2. La reanimación adecuada con líquidos debe producir una diuresis
    1. Aproximadamente 0,5 ml/kg/hora en el adulto
    2. 1 ml/kg/hora se considera un gasto urinario adecuado en el paciente pediátrico
    3. niños menores de 1 año de edad
      1. se debe mantener una diuresis de 2 ml/kg/hora
3. EQUILIBRIO ÁCIDO/BASE
  1. Los pacientes en la etapa temprana del shock hipovolémico tienen alcalosis respiratoria debida a taquipnea
  2. La alcalosis respiratoria es frecuentemente
    1. seguida por acidosis metabólica leve en las fases tempranas del shock y no requiere tratamiento.
  3. Un estado de shock prolongado o severo puede conducir al desarrollo de acidosis metabólica severa.
  4. La acidosis metabólica es causada por el metabolismo anaerobio que resulta de una perfusión tisular inadecuada
Decisiones Terapéuticas Basadas en la Respuesta a la Reanimación Inicial con Líquidos
1. La respuesta del paciente a la reanimacion inicial con líquidos es la clave para determinar el tratamiento subsiguiente.
2. Es muy importante distinguir a los pacientes
  1. "hemodinámicamente estables" de los que están "hemodinámicamente normales"
    1. Un paciente hemodinámicamente estable puede presentar taquicardia persistente, taquipnea y oliguria; este paciente está siendo reanimado inadecuadamente y todavía en shock
    2. un paciente hemodinámicamente normal no presenta signos de perfusión tisular inadecuada.
3. RESPUESTA RÁPIDA
  1. reaccionan positivamente al bolo inicial de líquidos y se mantienen hemodinámicamente normales después de recibir la dosis inicial, y los líquidos se han disminuido a la dosis de mantenimiento.
  2. Por lo general, estos pacientes han perdido volúmenes mínimos (menores al 20%) de sangre.
  3. La evaluación del cirujano es necesaria durante la evaluación y el tratamiento iniciales, por cuanto la intervención quirúrgica todavía puede ser necesaria.
4. RESPUESTA TRANSITORIA
  1. responden al bolo inicial de líquidos.
  2. La mayoría de estos pacientes ha perdido al comienzo un estimado de entre el 20 al 40% del volumen sanguíneo.
  3. La transfusión de sangre y productos sanguíneos está indicada
    1. pero es más importante reconocer que este paciente requiere de control quirúrgico o control angiográfico de la hemorragia
  4. La respuesta transitoria a la administración de sangre permite identificar a los pacientes que continúan sangrando
5. RESPUESTA MÍNIMA O NULA
  1. La falta de respuesta a la administración de cristaloides y de sangre en el departamento de urgencias i
    1. indica la necesidad de una intervención definitiva inmediata (por ejemplo, cirugía o angioembolización) para controlar una hemorragia exanguinante.
  2. En este grupo de pacientes
    1. siempre debe considerarse la posibilidad de shock no hemorrágico.
  3. El monitoreo de la PVC o la ecografía cardiaca puede ayudar a diferenciar entre las varias causas de shock.
Restitución de Sangre
1. Los pacientes de respuesta transitoria o nula -aquellos con hemorragia clase III o clase IV- requerirán de paquetes de glóbulos rojos y productos sanguíneos e
2. PRUEBAS CRUZADAS ESPECÍFICAS Y SANGRE TIPO O
  1. propósito principal de la transfusión sanguínea es la restitución de la capacidad del volumen intravascular para transportar oxígeno.
  2. Para los pacientes que se estabilizan rápidamente
    1. se debe obtener sangre cruzada y tenerla disponible para transfusión si fuese necesario
  3. La mayoría de bancos de sangre provee la sangre del tipo específico en unos 10 minutos.
  4. clase de sangre es compatible con los tipos ABO y Rh, se pueden dar incompatibilidades para otros anticuerpos
    1. En pacientes con hemorragia exanguinante y cuando no se puede conseguir sangre del tipo específico, se deben administrar concentrados de eritrocitos tipo O.
3. LÍQUIDOS TIBIOS-PLASMA Y CRISTALOIDES
  1. La hipotermia debe ser prevenida y revertida si el paciente llega hipotérmico al hospital.
  2. El uso de calentadores de sangre en el departamento de urgencias es ideal
  3. La manera más eficaz de prevenir la hipotermia
    1. paciente que recibe volúmenes grandes de cristaloides es calentar estos líquidos a 39º C
4. AUTOTRANSFUSIÓN
  1. Existen equipos que se adaptan a los sistemas de drenaje torácico que permiten la recolección estéril, la anticoagulación
    1. (generalmente con citrato de sodio, no con heparina) y la retransfusión de la sangre recolectada.
  2. paciente con un hemotórax importante debería considerarse la recolección de la sangre perdida para realizar una autotransfusión
5. TRANSFUSIÓN MASIVA
  1. pacientes en shock va a requerir una transfusión masiva
    1. la de más de 10 unidades de paquetes de glóbulos rojos dentro de las primeras 24 horas de admisión.
  2. La administración temprana de paquetes de glóbulos rojos, plasma y plaquetas,
  3. Los esfuerzos concomitantes para detener rápidamente la hemorragia en estos pacientes y reducir el efecto perjudicial de la coagulopatía, la hipotermia y la acidosis
6. COAGULOPATÍA
  1. El trauma severo y la hemorragia dan como resultado el consumo de los factores de la coagulación y la coagulopatía temprana.
  2. oagulopatía está presente en hasta 30% de los pacientes severamente lesionados
  3. La reanimación masiva con líquidos produce dilución de las plaquetas y de los factores de coagulación
    1. , asociado con el efecto adverso de la hipotermia en la agregación plaquetaria
    2. en la cascada de coagulación, contribuye a que se produzca la coagulopatía en el paciente traumatizado
  4. En pacientes que no requieren de transfusión masiva, la transfusión de plaquetas, crioprecipitados y plasma fresco congelado
    1. debe guiarse por estos parámetros de coagulación, incluyendo los niveles de fibrinógeno
  5. Los pacientes con trauma cerebral grave son particularmente propensos a desarrollar anomalías de coagulación.
7. ADMINISTRACIÓN DE CALCIO
  1. La mayoría de los pacientes que reciben transfusiones de sangre no necesitan suplementos de calcio.
Consideraciones Especiales
1. EQUIPARAR PRESIÓN ARTERIAL CON GASTO CARDIACO
  1. El tratamiento del shock hipovolémico (hemorrágico)
    1. quiere corregir la perfusión orgánica inadecuada con el incremento del flujo sanguíneo a los órganos y la mcigenación tisular.
  2. Un incremento en la presión arterial no debe equipararse con un incremento concomitante en el gasto cardiaco o la recuperación del shock.
  3. Un aumento en la resistencia periférica
  4. por ejemplo, por terapia vasopresora- sin cambio en el gasto cardiaco produce un incremento de la presión arterial
2. EDAD AVANZADA
  1. l proceso de envejecimiento produce una disminución relativa de la actividad simpática del sistema cardiovascular
    1. Se piensa que esto se debe a un déficit en la respuesta de los receptores a las catecolaminas
    2. La elasticidad cardiaca disminuye con la edad
  2. La enfermedad vascular oclusiva ateroesclerótica vuelve a muchos órganos vitales extremadamente sensibles a la mínima reducción en el flujo sanguíneo.
  3. Muchos pacientes adultos mayores tienen depleción de volumen preexistente como resultado de tratamientos diuréticos de larga duración o por desnutrición leve.
3. EMBARAZO
  1. La hipervolemia materna fisiológica
    1. requiere de mayor pérdida sanguínea para manifestar anormalidades en la perfusión materna,
    2. que también pueden verse reflejadas en una disminución en la perfusión fetal.
4. ATLETAS
  1. Las rutinas rigurosas de entrenamiento cambian la dinámica cardiovascular de este grupo de pacientes
  2. El volumen de sangre puede aumentar entre 15 y 20%,
    1. el gasto cardiaco puede aumentar seis veces, el volumen sistólico puede aumentar 50%
    2. la frecuencia del pulso en reposo puede promediar 50 pulsaciones por minuto.
    3. La capacidad del cuerpo del atleta para compensar la pérdida de sangre es verdaderamente notable.
5. MEDICAMENTOS
  1. Los bloqueantes de los receptores 13-adrenérgicos y los bloqueantes de los canales del calcio pueden alterar
    1. de manera significativa la respuesta hemodinámica del paciente a la hemorragia.
6. HIPOTERMIA
  1. La temperatura corporal es un signo vital importante que se debe monitorear durante la fase de evaluación inicial.
    1. Se considera a la temperatura esofágica o vesical como una medición clínica exacta de la temperatura central.
  2. Un víctima de trauma bajo efectos del alcohol y expuesto a bajas temperaturas
    1. tiene más posibilidades de desarrollar hipotermia como resultado de la vasodilatación
Reevaluación de la Respuesta del Paciente y Prevención de Complicaciones
1. HEMORRAGIA PERSISTENTE
  1. La causa más común de una mala respuesta al tratamiento con líquidos es una hemorragia no diagnosticada.
  2. Según se definió previamente,
    1. los pacientes en tal estado suelen estar incluidos en la categoría de respuesta transitoria.
2. SOBRECARGA DE LÍQUIDOS Y MONITORIZACIÓN DE LA PVC
  1. el riesgo de una sobrecarga de líquidos se minimiza mediante una cuidadosa monitorización
    1. La monitorización de la PVC es un procedimiento bastante sencillo y se lo utiliza como un indicador
      1. como un indicador general para determinar la capacidad del lado derecho del corazón para aceptar una carga de líquidos
      2. 1. La medición precisa de la función cardiaca es la relación entre el volumen ventricular al final de la diástole y el volumen sistólico
        Recordar estos factores es importante para evitar la sobredependencia en la monitorización de la PVC.
      3. 2. El nivel inicial de la PVC y el volumen sanguíneo real no están necesariamente relacionados.
        La PVC inicial a veces se encuentra elevada aun con un déficit significativo de volumen, s
        sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, vasoconstricción generalizada
      4. 3. Un aumento mínimo de una PVC inicialmente baja, después de terapia con líquidos, sugiere la necesidad de continuar con mayor aporte de volumen
      5. 4. Una PVC que continúa disminuyendo sugiere una pérdida persistente de volumen y la necesidad de un reemplazo adicional de líquidos o de sangre
      6. 5. Una elevación abrupta o persistente de la PVC sugiere que el reemplazo de volumen es adecuado
      7. 6. Las elevaciones pronunciadas de la PVC pueden ser causadas por la hipervolemia como resultado de una sobretransfusión, por falla cardiaca, taponamiento cardiaco o por incremento de la presión intratorácica
    2. Cuando se le interpreta correctamente
      1. la respuesta de la PVC a la administración de líquidos ayuda a evaluar la restitución de volumen.

Next up

Manejo Inicial del Shock Hemorrágico

Description

Resource summary

Media attachments

Similar

	Created by carolina Jaya over 4 years ago