Coledocolitiasis Valencia Flores Fernando

1. Los cálculos pueden formarse primariamente en la vía biliar y requieren de ciertas condiciones como: una bilis litogénica, estrechez de la vía biliar y la presencia de gérmenes.

1. Migran de la vesicula a la via biliar

1. Remanentes de una cirugia previa

1. cálculos de la vía biliar puede seguir distintos caminos: a) Pasar al duodeno. b) Permanecer asintomáticos. c) Flotar en la vía biliar estableciendo fenómeno de válvula (ictericia es fluctuante). d) Enclavarse en la vía biliar, sobre todo distal (ictericia es sostenida y progresiva).

1. Los factores biológicos relacionados con los cálculos biliares incluyen el aumento de la edad, el sexo femenino y la paridad, los niveles de lípidos en suero y la raza indígena, chilena e hispana.
2. La formación de cálculos de pigmento negro se asocia con trastornos hemolíticos, cirrosis, resección ileal, ayuno prolongado y nutrición parenteral total.

1. Es altamente preciso para identificar la colecistitis calculosa aguda y la presencia de cálculos biliares mayores de 2 mm.
2. Sin embargo, la capacidad de la ecografía transcutánea para establecer el diagnóstico de coledocolitiasis es solo del 50%, variando del 30-90%

1. Se ha descubierto que la TC con material de contraste biliar intravenoso en otros estudios tiene una sensibilidad del 71-85% y una especificidad del 88-95%

1. Se ha demostrado que la EUS tiene una precisión diagnóstica del 95% para los cálculos del conducto biliar. Con las altas frecuencias de ultrasonido utilizadas (7.5 y 12 MHz), la EUS tiene una resolución de menos de 1 mm, lo que la convierte en la mejor técnica de imagen disponible para extrahepáticos.

Annotations:

• En todos los casos se realiza una coledocotomía longitudinal y se explora manual o instrumentalmente la ubicación de los cálculos, teniendo precaución de no injuriar con instrumentos rígidos la zona del Oddi para no causar una pancreatitis; luego se sigue con los siguientes procedimientos: a) Si los cálculos son susceptibles de extracción se produce el “parto” de ellos y se cierra el colédoco (coledocorrafía). b) Si son cálculos diminutos o fraccionados se recomienda lavado a presión con una sonda de nelatón, tanto proximal como distalmente para extrava-sarlos, terminándose con la coledocorrafía.c) En caso de enclavamiento de cálculos en el Oddi se opta por cualquiera de los dos caminos:● Se realiza una sección de esfínter de Oddi (esfin-terotomía), vía transduodenal con una duodenotomía previa, terminando con el cierre del colédoco y la duodenorrafía respectiva, o una derivación biliodigestiva. En todos los casos se recomienda dejar un dren de Kehr de por medio que desfuncionaliza el pasaje biliarante una eventualidad de Odditis transitoria y nos permite además obtener una colangiografía Transkehrde control, sea al finalizar la operación o a la semana para su retiro.
• Coledocotomia: antecedentes de ictericia calculo en VBP a la EGF calculo pequeños y conducto ciático dilatado vesicula sin calculos y sintomas de colico biliar presencia de calculo en exploración digital intraoperatoria

1. Manejo
   1. Cuando en la coledocotomía no podemos pasar el catéter por la papila de Vater por haber un cálculo impactado, se realiza una esfinteroplastia (es el equivalente quirúrgico de la esfinterotomía). Cuando hay una marcada dilatación del colédoco, es preferible realizar una derivación biliar, ya sea una coledocoduodenostomía o una coledocoyeyunostomía en Y de Roux
2. En todos los casos se realiza una coledocotomía longitudinal y se explora manual o instrumentalmente la ubicación de los cálculos, teniendo precaución de no injuriar con instrumentos rígidos la zona del Oddi para no causar una pancreatitis
3. luego se sigue con los siguientes procedimientos:
   1. a) Si los cálculos son susceptibles de extracción se produce el “parto” de ellos y se cierra el colédoco (coledocorrafía).
   2. b) Si son cálculos diminutos o fraccionados se recomienda lavado a presión con una sonda de nelatón, tanto proximal como distalmente para extrava-sarlos, terminándose con la coledocorrafía.
   3. c) En caso de enclavamiento de cálculos en el Oddi se opta por cualquiera de los dos caminos
      1. Se realiza una sección de esfínter de Oddi (esfin-terotomía), vía transduodenal con una duodenotomía previa, terminando con el cierre del colédoco y la duodenorrafía respectiva, o una derivación biliodigestiva.

1. CPRE
   1. Esfinterotomia
      1. Implica la división de la papila y los músculos del esfínter para ensanchar el extremo distal del conducto biliar común con el uso de un esfinterotomo, un dispositivo que consiste en un catéter de teflón con alambre de cauterización expuesto en la punta.
         1. La longitud de la parte intraduodenal del conducto biliar común limita la extensión del corte
   2. Esfinteroplastia con Balon
      1. Es una alternativa preservadora del esfínter a la esfinterotomía que utiliza un globo hidrostático de alta presión de 6 u 8 mm de diámetro para dilatar la papila.
   3. Canasta de Dormia
      1. Una vez que se ha dividido el esfínter, la mayoría de los cálculos se pueden eliminar con una cesta Dormia o un catéter con globo
         1. La cesta Dormia tiene una mejor tracción que el balón y, en consecuencia, se recomienda para cálculos más grandes (> 1 cm).
   4. Complicaciones
      1. Mortalidad
         1. La tasa de mortalidad después de la CPRE diagnóstica es de aproximadamente 0.2%, y esta tasa casi se duplica por intervenciones terapéuticas, a 0.5%
      2. Tres situaciones que pueden conducir a una extracción difícil son el tamaño del cálculo mayor de 1.5 cm, la ubicación del cálculo proximal a una estenosis y los cálculos múltiples que se ven afectados.
         1. Los enfoques alternativos para estas situaciones incluyen litotricia mecánica, litotricia electrohidráulica o láser, y litotricia extracorpórea por ondas de choque.
         2. La monooctaína y el metil-terc-butil éter se han usado en el pasado para disolver cálculos de las vías biliares a través de catéteres de drenaje nasobiliar o tubos en T.
            1. La práctica ha sido abandonada en gran medida debido a las altas tasas de complicaciones, los malos resultados y la dificultad técnica de realizar la disolución.
      3. La pancreatitis es la complicación más común observada después de la CPRE
         1. es dolor abdominal nuevo o empeorado, amilasa sérica que es tres o más veces los límites superiores de lo normal 24 horas después del procedimiento, y un requisito de al menos 2 días de hospitalización
         2. la colocación de stents pancreáticos reduce la incidencia de pancreatitis por esfinterotomía posbiliar en pacientes con sospecha de disfunción del esfínter de Oddi.
   5. Falla Terapeutica
      1. •número de cálculos •Tamaño del calculo >15mm •impactación del cálculo •divertículo periampular •diámetro del colédoco>15mm •Pacientes mayores de 65 años •colédoco distal corto (menos de 36 mm), angulación del colédoco distal menor de 135 grados
   6. Alternativas Endoscopicas
      1. Existen diversos métodos o técnicas endoscópicas para lograr la extracción de cálculos gigantes en el colédoco. Estas técnicas son:
         1. •Litotrípsia mecánica •Litotrípsia extracorpórea con ondas de shock •Litotrípsia electro-hidráulica •Litotrípsia con láser •Balón de dilatación papilar grande •Stent biliar
   7. La extracción de cálculos con CPRE es exitosa el 80-90% de las veces utilizando las técnicas de esfinterotomía y catéter con balón o recuperación de cálculos con cesto de Dormia.
   8. La adición de litotricia mecánica, electrohidráulica, láser o de ondas de choque extracorpóreas para cálculos grandes aumenta la tasa de éxito a más del 95%.

1. Muchas veces la manifestación obedece a los cólicos de la vesícula biliar al tratar de pasar los cálculos vía cístico y preceden a la ictericia.
2. La ictericia es generalmente inmediata al dolor y su comportamiento depende de si el cálculo se impacta en la vía biliar produciendo obstrucción total, siendo de instalación rápida y ascendente, o si el cálculo hace fenómeno de válvula, siendo fluctuante. De igual manera la coluria, acolia o hipocolia y el prurito dependen de este comportamiento.

1. las bilirrubinas totales se elevan, sobre todo la fracción directa, pero no exceden de 10 mg/dl. La mayoría de los casos varían en rango de 2-4 mg/dl; igualmente las fosfatasas alcalinas, la leucina aminopeptidasa y la 5 nucleotidasa usualmente se elevan

1. 4 defectos: bilis sobresaturada de colesterol hipomotilidad vesicular precipitacion de colesterol hipersecrecion de moco

1. composicion: sales de calcio, bilirubina no conjugada colesterol, proteinas, e.coli, bacteriodes, clostridium, opistorchis veverri, clorchis siesis, ascaris lumbricoides

1. Bacterias producen b-glucoronidasa, fosfolipasa A, e hidrolasa. aumentan la bilirubina no conjugada, acido estearico, palmitato y ac biliares no conjugados forma complejos con el calcio formando los calculos