La miastenia gravis (MG) es el trastorno adquirido de la unión neuromuscular (UNM) más frecuente. Se trata de
una enfermedad autoinmune que altera la transmisión nerviosa en la sinapsis neuromuscular, produciendo
clínicamente debilidad fluctuante.
En la mayoría de los pacientes, se detecta la presencia de anticuerpos (Ac) contra diferentes componentes de la membrana postsináptica de la UNM, los Ac
dirigidos contra el receptor de acetilcolina (RACh) se detectan en más del 80% de los casos; aunque se han identificado Ac dirigidos contra otros elementos de la
UNM como son la quinasa muscular específica (MuSK) y la lipoproteína de baja densidad relacionada con el receptor de proteína 4 (LRP4)
Lista de algunos fármacos recetados frecuentemente que pueden
empeorar los síntomas de la miastenia gravis: Macrólidos: telitromicina,
azitromicina Fluoroquinolonas: ciprofloxacino y levofloxacino
Aminoglucósidos: gentamicina y neomicina Toxina botulínica
Esteroides* Quinina Procainamida Interferón alfa D-penicilamina
Manifestaciones clínicas
La MG produce un cuadro motor indoloro de debilidad, transitorio o permanente, acompañado de
fatigabilidad en cualquiera de los músculos esqueléticos de la economía.
La ptosis palpebral unio bilateral acompañada o no de diplopía es la clínica de inicio más frecuente,
llegando a alcanzar hasta tres cuartas partes de los pacientes. Un 10% de los pacientes presenta clínica de
comienzo en forma de debilidad de los miembros inferiores y, en tan solo un 5% de los casos, los
pacientes refieren como queja inicial disfagia, disartria, dificultad en la masticación o en la flexión del cuello.
El curso clínico de los síntomas motores es muy característico, siendo una pieza clave para el diagnóstico.
La debilidad es menor por las mañanas, y va empeorando a lo largo del día. También empeora tras el
ejercicio o en relación con procesos infecciosos, calor o estrés emocional.
Este patrón característico de debilidad fluctuante va modificándose hacia una
debilidad fija con la progresión clínica de la MG
DIAGNÓSTTICO
Determinación de anticuerpos El hallazgo de niveles elevados de Ac en un paciente con sospecha
de MG es la prueba diagnóstica más específica. Hasta el momento, se han descrito 3 tipos de Ac
asociados a la MG: A-RACh, A-MuSK y A-LRP4.
El estudio neurofisiológico descansa, de forma predominante, en la estimulación nerviosa repetitiva. En esta
prueba, tras la aplicación de un tren de estímulos eléctricos en diferentes músculos a una frecuencia de 3 Hz,
se estudia la aparición de un decremento de la respuesta motora.
Diagnóstico diferencial La sospecha clínica de MG es sencilla, si un paciente presen- ta síntomas de
ptosis, diplopía, disartria, disfagia y debilidad de las extremidades asociada a fatigabilidad.
Pronóstico: Las muertes en relación con la MG han descendido de un 30% a
mediados de siglo pasado hasta menos de un 5% en la actualidad, lo que
significa 0,89 fallecidos por MG por cada millón de habitantes en un año.
Indicaciones farmacológicas
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Esteroides Son el tratamiento
inmunosupresor más utilizado
Azatioprina Azatioprina (AZA) es el
inmunosupresor de toma crónica
Cirugía del timo : Tras un ensayo clínico internacional, se ha
comprobado que en casos de MG generalizada sin sospecha de
timoma, la timectomía forma parte de la primera línea de
tratamiento, mejorando el estado clínico y disminuyendo la necesidad
de inmunosupresores en los pacientes con MG con A-RACh.
Actualmente, el término MG engloba diferentes subgrupos de enfermedades que tienen en común un
defecto postsináptico de la transmisión neuromuscular de origen autoinmune . Estos síndromes
miasténicos presentan características clínicas distintas y necesidades terapéuticas específicas
Patogenia
En la UNM, el impulso nervioso se origina en la terminal
presináptica con la liberación secundaria de acetilcolina en la
hendidura sináptica. Las moléculas de acetilcolina se unen al
receptor presente en el músculo, iniciando el mecanismo de
contracción muscular. Tras su unión al receptor, la acetilcolina
se hidroliza por la enzima acetilcolinesterasa.
Debido a la presencia de Ac, principalmente Ac anti- RACh (A-RACh), la interacción
acetilcolina-receptor no se produce de manera adecuada, dificultando el
funcionamiento muscular con la consiguiente aparición de los síntomas cardinales de
debilidad y fatigabilidad característicos de la MG.
inducción de la producción de A-RACh en pacientes con MG , como lo
demuestra que un 10-15% de todos los casos de MG son
diagnosticados de timoma. Al contrario, un 30% de los pacientes con
timoma desarrollan MG; incluso un porcentaje mayor presentan
A-RACh, aunque sin presentar síntomas.
En los casos de MG asociada a timoma, se considera como síndrome paraneoplásico.
Por otro lado, los pacientes con MG desarrollan una patología tímica no tumoral,
hasta un 70% de los pacientes con MG generalizada presentan hiperplasia tímica,
siendo más frecuentes en pacientes jóvenes.
Miastenia ocular: La ptosis palpebral y la diplopía fluctuante son los síntomas más
característicos en la MG, aunque casi todos los px con formas de MG ocular presentan también
síntomas por afectación del músculo orbicular de los ojos. Tras el comienzo de la enfermedad,
la MG ocular presenta un curso variable, un 20% de los px se estabiliza clínicamente en una
forma ocular. En cambio, la + de px presenta una generalización progresiva de los síntomas: un
tercio de los px comienzan con clínica generalizada, tras un mes de clínica ocular, la mitad de los
px son diagnosticados de formas generalizadas en 6 meses y hasta un 80% en dos años.
Por último, es excepcional que un px con MG no presente clínica ocular en algún momento
de su evolución. Los varones tienen con más frecuencia que las mujeres (3: :2) formas
oculares puras. Aunque no está claramente establecido, hay dos motivos principales para
que la MG afecte de forma predominante a la musculatura ocular: menor densidad de
RACh acompañada de una alta tasa de activación de las motoneuronas que inervan los
músculos oculares y una mayor susceptibilidad al daño por el sistema del complemento
en estos músculos.
Miastenia generalizada : A los síntomas oculares
previamente descritos, en la MG se añade debilidad en
la musculatura bulbar, cervical, de las extremidades
y/o del tronco. Esta constelación de síntomas aparece
tanto en las formas de MG de inicio precoz, como
tardío
A esto se añade una debilidad del músculo orbicular inferior con
dificultad para sonreír, soplar, silbar o beber por una paja. La
debilidad de la musculatura maseterina dificulta la oclusión
voluntaria de la boca, por lo que, en ocasiones, el paciente se tiene
que ayudar con la mano para cerrarla o masticar. La debilidad de la
lengua produce disartria con voz nasal o hipofonía.
A esto se añade una debilidad del músculo orbicular inferior con
dificultad para sonreír, soplar, silbar o beber por una paja. La debilidad
de la musculatura maseterina dificulta la oclusión voluntaria de la
boca, por lo que, en ocasiones, el paciente se tiene que ayudar con la
mano para cerrarla o masticar. La debilidad de la lengua produce
disartria con voz nasal o hipofonía.
La disfagia que acompaña a la disartria está causada por debilidad lingual, maseterina y de la
musculatura orofaríngea. Los líquidos son más dificultosos de tragar que los sólidos. Por otro
lado, la debilidad de la musculatura extensora del cuello, manifestándose en forma de «cabeza
caída» puede ser la clínica inicial predominante. Las extremidades superiores se afectan con
más frecuencia que las inferiores, con predominio en la musculatura proximal, por lo que son
frecuentes las quejas de dificultad para peinarse o cepillarse los dientes.