Pautas destinadas a abordar la documentación del manejo del paciente/cliente y brindan orientación en todos los
entornos de practica profesional del fisioterapeuta. Esta documentación debe estar fechada y autenticada con firmas
originales a mano o electrónicas del fisioterapeuta.
EVALUACIÓN INICIAL
EXAMEN
HISTORIA: Datos del paciente
Condiciones de vida, estado de salud,
habidos, historial familiar y médico,
medicamentos, etc.
Revision de sistemas:
Capacidades y areas de
resctricción
ritmo cardiaco, presencia de
cicatrices, rango de movimiento,
función motora, respuestas
emocionales, movimientos
coordinados, etc.
Pruebas y medidas
EVALUACIÓN
Identificación de los problemas
relacionados con el manejo del
paciente/cliente
Restricciones
Impedimentos
limitaciones
DIAGNOSTICO
Evaluación de los datos recopilados
para definir las condiciones del
paciente
Deterioros, movilidad articular,
rango de movimiento alterados
PRONOSTICO
Intervenciones a utilizar, frecuencia del servicio,
metas en términos medibles para indicar los niveles
de mejoría (avance)
PLAN DE ATENCIÓN (INTERVENCIÓN)
La finalización de la evaluación inicial
generalmente se completa en:
visita o
encuentro
Nota de progreso: cambios en el estado del
paciente, planes específicos para la próxima visita,
respuesta a las intervenciones y relación con el
tratamiento
Reexaminación
Interpretación de hallazgos, revisión del plan
de atención, actualizar la documentación del
estado del paciente
Resumen de alta
Estado fisico/funcional actual, metas alcanzadas y razones por las
que no se logran, plan de alta (recomendaciones a seguir, equipo
brindado, formación de familiares)