Semiología cardiovascular, respiratoria y digestiva

Aparato cardiovascular
1. Examen físico
  1. Examen general
    1. Actitud, decúbito y postura
      1. El reconocimiento de estas en el paciente suele ser orientador a la situación clínica cardiovascular. En disnea por causa cardiaca se atenúa la posición semi fowler ,en derrames pericárdicos de gran magnitud se observa la posición plegaria mahometana para aliviar el dolor y disnea.¹
    2. Hábito constitucional
      1. Se ha vinculado con una predisposición a sufrir determinadas enfermedades, sobre todo a causa de genotípicos.¹
    3. Peso
      1. La obesidad es los cardiópatas es un factor desfavorable, designa por muchos factores el sindrome de Pickwick.¹
    4. Coloración de piel y mucosas
      1. Ictericia
        Por su aumento de bilirrubinemia a niveles superiores tiene gran valor semiológico en cardiología, suele estar presente en vulvolopatía tricuspídea e hipertensión.¹
      2. Palidez
        Producida por vasoconstricción cutánea generalizada, es común en vulvolopatías aórticas, insuficiencia mitral aguda e hipertensión arterial.¹
      3. Cianosis
        Cataloga al importante grupo de cardipatías congénitas cianóticas.¹
    5. Edema
      1. Puede existir aumento del líquido intersticial sin que puede evidenciarse el más ligero signo de edema. Cuando no se trata el edema cardíaco progresa con rapidez.¹
    6. Fiebre
      1. Es un signo frecuente de consulta y, quizás, la primera manifestación de múltiples enfermedades.² Entre las causas de síndrome febril prolongado están la endocarditis infecciosa, infarto de miocardio, pericarditis epiestenocárdica e infarto de pulmón.¹
    7. Cabeza
      1. Observar si presenta movimientos sincrónicos con la actividad cardíaca. Estos latidos pueden obedecer a la transmisión de pulsaciones arteriales muy amplias como el signo de Musset, afecciones como la insuficiencia valvular aórtica, las fistulas arteriovenosas, el hipertiroidismo, las anemias crónicas y la simple fiebre.¹
    8. Cuello
      1. Las alteraciones del puso arterial son apreciadas debido al trayecto superficial de troncos en magnitud de las carótidas primitivas y subclavias. Los datos proporcionados por las venas cervicales, permiten valorar la presión venosa, y dan información precisa sobre las diversas fases del ciclo cardíaco y sus modificaciones.¹
  2. Pulso arterial
    1. Técnica del examen
      1. Palpación
        Anatomía arterial
        Normalmente las arterias son lisas, blandas y de recorrido rectilíneo. Sus bordes no deben percibirse, por lo que los límites arteriales solo se deducen de sus pulsaciones.¹
        Se utilizan los tres dedos centrales de la mano colocada en forma de pinza. El índice se usa para comprimir la arteria y evaluar su tensión, el anular puede descubrir si existe pulso recurrente desde la cubital a través de los arcos palmares.¹
        Frecuencia
        La frecuencia normal está establecida entre 60 y 100/min en adultos, 80 y 120/min en niños y entre 100 y 150/min en neonatos. Por debajo de los límites inferiores se considera que existe bradifigmia y taquifigmia.¹
        Regularidad
        El pulso es regular cuando todas las pausas diastólicas son iguales entre sí. En consecuencia, el pulso es irregular cuando ese intervalo es variable.¹
        Tensión
        Es la resistencia de la arteria a ser comprimida por el dedo proximal para poder anular o atenuar la onda de presión, de manera que deje de ser percibida por él o los dedos distales.¹
        Amplitud e igualdad
        La amplitud de las pulsaciones depende de la presión diferencial, también llamada presión del pulso. Las pulsaciones son iguales cuando tienen similar amplitud.¹
        Forma
        Existen alteraciones como ascenso rápido y lento.¹
        Simetría
        Cuando las pulsaciones radiales de ambos brazos no son idénticas, se dice que hay un pulso asimétrico.¹
  3. Tensión arterial
    1. Técnica del examen
      1. Presión Sistólica
        Mediante el método palpatorio
        Se infla el manguito mientras se palpa el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco más y luego de desinfla el manguito lentamente. La presión en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presión sistólica .³
        Mediante el método auscultatorio
        Se infla nuevamente el manguito, se ubica la cápsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco más arriba de la presión sistólica obtenida por el método palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presión en que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazón corresponde a la presión sistólica auscultatoria.³
      2. Presión Diastólica
        Después de identificar la presión sistólica auscultatoria, se sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presión diastólica.³
      3. El paciente debe estar sentado o acostado, cómodo y relajado. Debe haber descansado 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en los 30 minutos anteriores.³ Siempre conviene, si no se conoce al paciente, medir la presión arterial de ambos brazos.¹
      4. Valores normales
        Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg, lo ideal seria no superar 120 mm Hg, o 130 mm Hg. Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg, lo ideal sería por debajo de los 90 mm Hg.³
  4. Presión y pulso venosos
    1. Técnica de examen
      1. Presión venosa
        Se coloca al paciente en decúbito dorsal, elevado la cabeza, cuello y el dorso alrededor de 30° a 40°, se observa la turgencia oscilante de la yugular interna; si la elevación de la cabeza disminuye aumenta el valor de la presión venosa debido a que queda oculta o cubierta por el músculo estermocleidomastoideo, la yugular externa resulta más visible y útil.¹
      2. Pulso venoso
        Se evidencia en el cuello, aporta información acerca de la actividad auricular derecha y del funcionamiento del ventículo derecho. Una forma de evidenciar es comprimir la raíz del cuello; si es latido venoso desaparecerá al cerrar la comunicación de la aurícula derecha, si es carotídeo persistirá.¹
  5. Examen del tórax
    1. Condiciones generales
      1. Es necesario luz suficiente de esta manera los relieves y latidos son más ostensibles. Durante la inspección el examinador se ubicará a lado derecho del paciente, sentado a la altura de la pelvis y mirando hacia la cabecera de la cama.¹
    2. Área precordial
      1. Inspección y palpación
        Podemos inspeccionar el corazón y los grandes vasos. En pacientes ectomorfos resulta aparente la actividad cardíaca mientas que en pacientes endomorfos existe menor grado de actividad.¹
      2. Percusión
        Se realiza percusión profunda de fuera a dentro y a partir de la línea medioclavicular, paralelamente del borde que se busca, en área cardíaca y áreas vasculares.⁴
      3. Auscultación
        Focos de auscultación
        1. Mitral
        Donde mayor se escuchan los ruidos generados en el aparato valvular mitral, debido al mayor contacto del ventrículo izquierdo con la pared costal.¹
        2. Tricuspídeo
        Proyección de los fenómenos acústicos de la tricúspide por el ventrículo derecho a la porción inferior del esternón.¹
        3. Aórtico
        Se proyectan los ruidos valvulares aórticos a la porción suprasigmoidea de la arteria.¹
        4. Aórtico accesorio
        Corresponde con la proyección hacia el ventrículo de los fenómenos acústicos valvares aórticos.¹
        5. Pulmonar
        Se perciben mejor los ruidos de la válvula pulmonar.¹
        6. Miocárdico
        Corresponde a los espacios intercostales tercero y cuarto sobre el cuerpo esternal y áreas vecinas.¹
        7. Aorta descendente
        Corresponde a la proyección de esta porción sobre la pared posterior del hemitórax izquierdo, desde la 3 a la 12 vertebra dorsal.¹
Aparato respiratorio
1. Examen físico
  1. Generalidades
    1. Es necesario conocer la topografía torácica y la proyección de los lóbulos pulmonares sobre la superficie del tórax. Para contar las costillas se utiliza la siguiente técnica entre los pulpejos de los dedos índice y medio.¹
    2. Inspección y palpación de los reparos anatómicos
      1. Reconocer: Clavículas , esternón: horquilla, ángulo de Louis , apéndice cifoides, angulo epigástrico: mamilas , escápulas: espina, ángulo inferior; apófisis espinosa de la 7ma vértebra cervical.¹
  2. Inspección
    1. Evaluar alteraciones generales: Estado de nutrición, cianosis por insuficiencia respiratoria, aleteo nasal, utilización de esternocleidomastoideos en la crisis asmática, facies característica en el paciente bronquial crónico y el decúbito lateral, tórax estático y dinámico.¹
    2. Respiración
      1. Frecuencia
        En condiciones normales 12 a 24 ciclos por minuto en adultos.¹
      2. Amplitud
        Su aumento se denomina taquipnea, su disminución se denomina bradipnea.¹
      3. Ritmo
        Indica la regularidad de los ciclos en cuanto a la relación cronológica entre inspiración, espiración, y apnea.¹
  3. Palpación
    1. Partes blandas y caja torácica
      1. La mano plana se pasa por todas las regiones del tórax, y luego una palpación más profunda y metódica, se identifica: alteraciones de la sensibilidad, frémito, roncus palpables, edema del síndrome mediastínico y la tumefacción mamaria.¹
    2. Elasticidad torácica.
      1. Los hallazgos dependen en gran medida de la edad y el sexo del paciente, se explora colocando una palma de la mano por delante y la otra diametralmente opuesta por atrás comprimiendo al final de la espiración tratando de acércalas.¹
    3. Expansión torácica
      1. Se evalúa colocando simétricamente ambas manos en las vértices en las bases y regiones infraclaviculares.¹
  4. Percusión
    1. Técnica
      1. Se utiliza la técnica dígito-digital de Gerhardt: Un dedo percutor golpea sobre un dedo plexímetro apoyado horizontalmente en un espacio intercostal.¹
    2. Sonidos normales
      1. Matidez
        Aparece cuando se percute sobre un pulmón, es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve.¹
      2. Timpanismo
        Se percibe sobre órganos de contenido aéreo, es un sonido intenso, de duración máxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro.¹
      3. Sonoridad
        Se obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado, es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada.¹
  5. Auscultación
    1. Técnica
      1. El paciente debe estar sentado para poder comparar un pulmón con el otro en el mismo punto y así valorar y encontrar diferencias que nos darán “pistas” de alguna disfunción.⁵
        Hallazgos normales
        Soplo o respiración laringotraqueal, murmullo vesicular, respiración broncovesicular.¹
        Hallazgos anormales
        Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular, respiración laringotraqueal, soplo pleural, soplos cavernosos , ruidos agregados: sibilancias y roncus, estertores y frote pleural.¹
    2. Auscultación de la voz
      1. Se explora con el estetoscopio, comparando zonas simétricas del pulmón, el paciente repite "treinta y tres". En condiciones normales, la voz se ausculta sin que puedan distinguirse con claridad las vocales, las consonantes ni la articulación de la palabra.¹
Aparato digestivo
1. Examen físico
  1. Generalidades
    1. El paciente debe estar en decúbito doral, la cabeza sobre la almohada, las piernas extendidas y las manos a los lados del cuerpo.¹
    2. Topografía
      1. El abdomen se divide en 9 regiones delimitadas que son: Hipocondrios, flancos y fosas ilíacas; epigastrio, mesogastrio e hipogastrio.¹
  2. Inspección
    1. Estática
      1. Observar la forma del abdomen normal que es plano en la parte superior y levemente abovedado en la inferior, en condiciones anormales puede encontrarse distendido.¹
        Piel
        Observar existencia de circulación colateral, cicatrices por cirugías y estrías atróficas por distensión previa de la piel o por algún síndrome de Cushing, bello pubiano de forma triangular en las mujeres y romboidal en los hombres.¹
        Ombligo
        Puede encontrarse desplazado por retracciones de la pared o por tumores intraabdominales.¹
    2. Dinámica
      1. Se solicita al paciente que realice una inspiración profunda y luego que chupe el abdomen. Estas maniobras pueden poder en evidencia heridas.¹
  3. Auscultación
    1. Se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared abdominal con el paciente respirando lentamente, en condiciones normales se escucha: ruidos hidroaéreos, soplos, frotes y murmullo venoso.¹
  4. Percusión
    1. Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada golpe, a diferencia del tórax se aplican 2 golpes y se lo hacen con rebote. Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada comenzando desde el apéndice xifoides hasta el hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas iliacas.¹
  5. Palpación
    1. Superficial
      1. Incluye la maniobra conocida como mano de escultor de Merlo, maniobra del esfuerzo, exploración de la tensión abdominal de los puntos dolorosos abdominales y eventraciones.¹
    2. Profunda
      1. Estómago
        Normalmente no se palpa y en ocaciones en el cáncer gástrico se pude palpar una tumoración en el epigastrio.¹
      2. Intestino delgado
        La palpación es necesaria para encontrar hallazgos de la inspección como son hendiduras y las eventraciones.¹
      3. Hígado
        Palpación manual
        El medico se sitúa a la derecha del paciente mirando hacia el con la mano derecha algo oblicua y el talón apoyado suavemente. En ocasiones se percibe un aumento de tensión pero no se encuentra el borde en la inspiración profunda.¹
        Palpación bimanual
        En la maniobra de Chauffat se colocan los dedos índices y medio de la mano izquierda con el pulgar en oposición formando por las 2 últimas costillas. Aquí la otra mano genera una serie de impulsos hacia arriba para percibir un peloteo hepático.¹
      4. Vesícula biliar
        Se debe mirar con luz oblicua observando una formación ovoide que desciende en la inspiración. Se usan las mismas maniobras que para el hígado en caso de que se palpe hay que buscar su movilidad que se amplía en sentido lateral y poder apreciar su grado de sensibilidad.¹
      5. Bazo
        Palpación en decúbito dorsal
        Con el paciente en decúbito dorsal el examinador se ubica a la derecha del paciente palpa desde FID hacia arriba e izquierda, con la mano casi plana se hunde suavemente y se le pide al paciente que realice inspiraciones profundas. Con el examinador a la izquierda del paciente de realiza la maniobra del enganche con técnica bimanual o manual.
        Palpación en decúbito intermedio lateral
        Maniobra de Naegueli
        Se ubica al paciente intermedio lateral derecho a 15 grados y el examinador mantiene una posición apoyando su rodilla derecha sobre la cama y contra la región lumbar del paciente.¹
        Maniobra de Merlo
        El examinador se mantiene sentado en la cama mirando hacia los pies del paciente y en contacto con su espalda. Con la mano izquierda se levanta la pared del abdomen desde FID facilitando la relajación de la pared abdominal y el descenso del bazo.¹
      6. Riñón
        Se usan maniobras como: Método de Guyon, Método de Glenard, Método de Goelet, Método de Israel, Maniobra de Montenegro y Peloteo renal.¹

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