Semiología de sistemas nefrourológico, endocrino y nervioso

Sistema nefrourológico
1. Examen físico
  1. Examen general
    1. Detecta alteraciones relacionadas con enfermedades del riñón.¹
    2. Inspección
      1. Edemas
        Facial periorbitario
        Es manifestación de un síndrome nefrítico.¹
        En miembros inferiores
        Mayor magnitud, pálido, blando, con signo de la fóvea, es una característica esencial del sindrome nefrótico.¹
        Generalizado
        Implica aumento del volumen del liquido extracelular e incremento de agua y sodio corporales.¹
      2. Piel
        Coloración
        Se observa pálida, con tinte amarillento como resultado de la anemia por déficit de eritropoyetina.¹
        Lesiones cutáneas
        Petequias, equimosis, sitios de hemorragia, lesiones de rascado por el prurito.¹
  2. Examen de la región renal
    1. Inspección
      1. Región lumbar
        Signos inflamatorios: edema, eritema, aumento local de la temperatura y dolor.¹
      2. Abdomen
        Paciente en decúbito dorsal, observar abultamientos abdominales. Una tumoración en el hipogastrio, con dolor y alteraciones del ritmo diurético, sugiere retención vesical.¹
    2. Palpación
      1. Superficial
        El estado y la tensión de la pared abdominal puede aumentar en forma difusa por la presencia de ascitis como integrante del síndrome nefrótico, o localizada en el hipogastrio por retención urinaria vesical.¹
      2. Profunda
        Bimanual
        Técnica de Guyön: Paciente en decúbito dorsal, examinador del mismo lado del riñón que va a palpar. Una mano se coloca transversalmente con el extremo de los dedos en el ángulo costomuscular. La mano opuesta, anterior se coloca paralela a la línea media, por fuera de los rectos anteriores del abdomen, y palpa desde la fosa ilíaca hacia arriba en busca del riñón.¹
        En condiciones normales se puede palpar el tercio inferior del riñón derecho y el polo inferior del riñón izquierdo. Tienen consistencia elástica, localización profunda, peloteo por su contacto lumbar, y descienden en la inspiración y ascienden en la espiración.¹
    3. Percusión
      1. Puñopercusión lumbar con el borde cubital, normalmente es indolora. La presencia de dolor sugiere procesos como pielonefritis, perinefritis, litiasis urinaria o tumor renal.¹
    4. Auscultación
      1. En zona periumbilical o lumbar se puede descubrir soplos que sugieren presencia de estenosis de la arteria renal.¹
Sistema endocrinometabólico
1. Examen físico
  1. Examen general
    1. Se evaluá el hábito constitucional, facies, piel, faneras y distribución de la grasa corporal.¹
  2. Glandula tiroides
    1. Inspección
      1. Se inicia con la inspección de los planos anterior, posterior y laterales del cuello, incluida la región submandibular. Inspeccionar posición simetría visualización de los planos laterales del cuello para verificar la existencia de adenopatías u otras masas patológicas.²
      2. Maniobra del Marañón
        Cuando sospeche bocio endotorácico, el paciente debe estar sentado, con los brazos levantados y la cabeza hacia atrás. Si aparece una disnea progresiva la maniobra es positiva.³
    2. Palpación
      1. Bordaje anterior
        Maniobra de Crile
        Con el paciente de pie. Se toma el cuello en forma de pinza, colocando el pulgar sobre el tiroides, los restantes dedos sobre el cuello, se indica la deglución para explorar con el pulgar la superficie tiroidea.³
        Maniobra de Lahey
        Frente al paciente consiste en desplazar la tráquea y el tiroides con el dedo pulgar hacia el lado que se desea examinar. Así se proyecta el lóbulo tiroideo, el cual puede palparse en toda su extensión entre el dedo pulgar y el resto de los dedos.⁴
      2. Bordaje posterior
        Maniobra de Quervain
        El paciente debe relajar los esternocleidomastoideos, con el cuello ligeramente flexionado hacia delante y hacia el lado que se está explorando. Se le pedirá que trague. Exige un tacto delicado y suave, las asimetrías y los nódulos son difíciles de detectar si se aprieta en exceso. Se debe determinar su tamaño, configuración, consistencia, sensibilidad al tacto y cualquier tipo de nódulo. Si existen anomalías observar ubicación, tamaño, superficie, consistencia, fluctuación, movilidad, sencibilidad, estremecimientos y latidos.²
  3. Testículos
    1. Inspección
      1. Pueden evidencirarse anomalías de forma, tamaño y posición testiculares, procesos inflamatorios y tumorales.¹
    2. Palpación
      1. Tamaño, forma, sensibilidad y consistencia, así como su fijeza y movilidad.¹
      2. Técnica
        Se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio.⁵
Sistema nervisoso
1. Examen físico
  1. Examen general
    1. Impresión general
      1. Buscar manifestaciones de enfermedades agudas y crónicas en especial fiebre, dolor, signos de pérdida de peso, caquexia, debilidad, posición y forma del tronco de la cabeza, extremidades y estado de conciencia.¹
    2. Estado de conciencia
      1. Nivel de conciencia
        Se inspecciona el estado del paciente: en vigilia, somnoliento, estupor o coma.¹
      2. Contenidos de concencia
        Debe haber una conexión de diálogo con el paciente e implica la conservación de la orientación autopsíquica y alopsíquica del paciente. Evaluar lucidez, confusión, u obnubilación.¹
      3. Exploración
        Se realiza mediante la escala de Glasgow, que explora y cuantifica las respuestas motoras, verbal y de apertura palpebral otorgando un puntaje dado a la mejor respuesta obtenida en cada ítem.¹
    3. Facies
      1. Tener en cuenta anomalías en la configuración de la cara. Pueden notarse, cambios en la coloración o sudoración, lágrimas, dilatación pupilar, temblor o manifestaciones de ansiedad.¹
    4. Actitud
      1. En las distintas afecciones del sistema nervioso, pueden observarse actitudes características que el paciente puede adoptar tanto en decúbito como en la estación de pie.¹
    5. Marcha
      1. El paciente debe caminar hacia adelante y hacia atrás, y en forma lateral. Se evaluará la marcha y los cambios bruscos de dirección ante una orden.¹
  2. Pares craneales
    1. I Par Nervio olfatorio
      1. Se examina cada fosa nasal por separado. Se le solicita al paciente que con un dedo ocluya la fosa contralateral mientras se expone la sustancia para identificar frente a la otra; se requiere que inhale profundamente 3 o 4 veces. Debe permanecer con los ojos cerrados. El paciente contestará si huele o no, si el olor es agradable o desagradable y por último si lo identifica. Las sustancias que se pueden utilizar para su evaluación son el café, la esencia de vainilla y el chocolate.¹
    2. II Par Nervio óptico
      1. Examen de Agudeza visual
        Se evalúa mediante optotipos constituidos por letras de imprenta o símbolos de tamaño decreciente de arriba hacia abajo, acompañadas por una escala. Las tablas que se emplean con más frecuencia son las de Snellen para la visión a distancia y las de Jaeger para la visión de cerca.¹
      2. Examen de la visión de los colores
        Las alteraciones en la visión de los colores pueden detectarse mediante la utilización de las tablas de Ishihara. Consiste en solicitarle al paciente que lea un número compuesto por puntos de distintos colores distribuidos sobre un fondo de puntos de diferente color.¹
      3. Examen del campo visual
        Realizar el campo por confrontación, mediante el cual se compara el campo visual del paciente con el del examinador, distancia de 50 cm,Se le solicita al paciente que, con una mano, se tape un ojo, mientras el examinador hace lo propio con su ojo opuesto. Luego, el examinador desplaza la mano con el dedo indice extendido, desde afuera hacia el centro del campo visual, pidiendole al paciente que indique cuándo comienza a verlo.¹
      4. Examen de fondo de ojo
        Es fundamental que haya poca luz en el lugar con el objeto de que la pupila se encuentre dilatada. Se utiliza oftalmoscopio colocándose a unos 10 cm. Se observa en primer lugar, en dirección medial, la papila, que es una estructura circular, plana, de color amarillo-rojizo, con bordes bien definidos, a partir de la cual emergen y divergen las arterias retinianas de color rojo brillante y con reflejo luminoso y las venas retinianas de mayor tamaño y con color más oscuro.¹
    3. III Nervio Oculomotor, IV Nervio troclear y VI Nervio Abduces
      1. Se evalúan en conjunto, ya que sus funciones se complementan.¹
        Músculos extraoculares
        Para explorar la motilidad se le solicita al paciente que siga con la mirada el dedo indice de la mano derecha del examinador, que se desplazará en sentido vertical, horizontal y oblicuo, de izquierda a derecha, hacia arriba y abajo, para terminar describiendo una H.¹
        Motilidad ocular extrínseca
        Se inspecciona anomalías en la posición de la cabeza, ptosis palpebral, alteraciones en la posición primaria de los ojos o de la mirada, nistagmo y exoftalmos.¹
        En la evaluación de las pupilas se debe tener en cuenta su tamaño y simetría, su forma y las respuestas reflejas.¹
    4. V Par Nervio trigémino
      1. Exploración sensitiva
        Se investiga mediante el pincel del martillo neurológico o rozando la cara del paciente con los dedos del examinador, de manera simétrica, y en sentido descendente, desde el vertex hacia el mentón. De igual manera, con una aguja, se examina la sensibilidad dolorosa en el mismo territorio y también de manera circular en "blanco de tiro" desde los labios hacia atrás.¹
      2. Exploración motora
        Se evalúan los músculos de la masticación por inspección y palpación.¹
        Motilidad activa voluntaria
        Se evalúa pidiéndole al paciente que cierre la mandíbula, al mismo tiempo que se palpan los músculos maseteros y temporales, los cuales deben contraerse de manera bilateral¹
        El reflejo corneano
        Se le solicita al paciente que mire hacia arriba y el examinador se acerca al ojo desde afuera. Como resultado normal, se produce un parpadeo rápido bilateral.¹
    5. VII Par Nervio facial
      1. Exploración de la motilidad
        Inspección
        Se aprecian los rasgos fisonómicos, evaluando si existen o no asimetrías de las arrugas frontales, alteraciones de la oclusión palpebral, borramiento bucal y deficist motores¹
        Fuerza del músculo cutáneo
        Se le pide al paciente que, llevando el mentón hacia abajo, flexione firmemente la cabeza, mientras que el examinador se opone este movimiento con su puño colocado debajo del mentón.¹
    6. VIII Par Nervio auditivo
      1. Exploración rama coclear
        Agudeza auditiva
        Se pronuncian tres letras o números en voz baja, a unos 60 cm por detrás del paciente mientras este, con su dedo meñique, ocluye el conducto auditivo externo contralateral. Si 50% o más de los fonemas de varios tripletes son incorrectos, el paciente tiene pérdida de la audición.¹
        Si se detecta hipoacusia, en la práctica se utiliza un diapasón de 256 Hz, con el que puede determinarse si la reducción de la audición es de conducción o de percepción a través de las pruebas de Weber, Rinne y Schwabach.¹
      2. Exploración rama vestibular
        El interrogatorio debe estar dirigido a descartar el vértigo y los mareos, explorar marcha mediante la prueba de Unterberger. También se realizan pruebas calóricas, pruebas rotatorias y prueba de adaptación estática.¹
    7. IX Nervio glosofaríngeo
      1. Exploración
        Función motora
        Se le pide al paciente que diga la letra A, observando la contracción de los músculos faríngeos.¹
        Reflejos
        Faríngeo
        El reflejo faríngeo se explora estimulando con un bajalenguas la pared posterior de la faringe, observando su contracción y si hay náuseas. Intervienen en el arco reflejo el glosofarígeno y el neumogástrico.¹
        Velopalatino
        Se obtiene estimulando el borde libre del paladar blano con un bajalenguas, observándose una elevación sin desviación de la úvula. Intervienen los nervios glosofaringeo y neumogástrico.¹
        Sensaciones gustativas
        Se basa en el reconocimiento de los cuatro sabores: dulce, amargo, ácido y salado para lo cual se utilizan soluciones con azúcar, quinina, vinagre y sal de mesa.¹
    8. X Par Nervio neumogástrico
      1. Exploración
        Velo del paladar
        Se solicita al paciente que abra la boca, y el examinador observa si existen asimetrías o descenso unilateral o bilateral. Cuando el paciente pronuncia la letra "A" en forma sostenida, se observa cómo se eleva el velo.¹
    9. XI Par Nervio espinal
      1. Exploración
        Se le solicita al paciente resistencia, y entonces se produce la contracción del esternocleidomastoideo derecho, que se evalúa mediante la inspección y la palpación. Luego se efectúa la misma maniobra para el lado contrario.¹
    10. XII Par Nervio hipogloso mayor
      1. Exploración
        Se observa la lengua en reposo, objetivar signos de atrofia y surcos prominentes. Luego pedir al paciente proyectar la lengua hacia afuera derecha, izquierda, arriba y abajo. Para determinar la fuerza se le solicita que empuje la mejilla con la lengua, al tiempo que el examinador se opone a este movimiento con su mano.¹
2. Examen físico
  1. Motilidad
    1. Trofismo muscular
      1. Inspeccionar masas musculares, su forma y relieves, distribución y signos asociados.¹
    2. Tono muscular
      1. Inspección
        Relieves y formas musculares¹
      2. Palpación
        Ubicar la cara palmar de los dedos del explorador perpendicular al eje mayor de las fibras del músculo evaluado, revela una consistecia aumentada en los estados de hipertonía y masas musculares.¹
    3. Activa voluntaria
      1. Fuerza muscular
        Pedir al paciente que efectúe un movimiento dado con un segmento corporal, al cual se opone el explorador.¹
    4. Activa involuntaria
      1. Reflejos profundos
        Tricipital
        Percutir el tendón del tríceps. Se obtiene la extensión del antebrazo sobre el brazo por la contracción del tríceps.¹
        Estilorradial
        Percutir la apófisis estiloides del radio, en la que se inserta el tendón del supinador largo. ¹
        Bicipital
        Percutir el tendón del bíceps. Se produce la flexión del antebrazo sobre el brazo por contracción del biceps y del braquial anterior.¹
        Maseterino
        Percutir sobre el dedo indice izquierdo ubicado sobre el mentón del paciente desde arriba hacia abajo. Se obtiene la contracción de los músculos maseteros y temporales.¹
        Superciliar
        Percutir por encima de la mitad de la arcada superciliar, se obtiene la contracción de ambos orbiculares de los párpados.¹
        Nasopalpebral
        Percutir por encima del entrecejo. Produce la contracción de los orbiculares de los párpados.¹
        Cubitopronador
        Percutir el pubis sobre la linea media. Se obtiene la contracción de los músculos del abdomen.¹
        Rotuliano
        Percutir sobre el tendón rotuliano. Se obtiene la extensión de la pierna sobre el muslo por contracción del cuádriceps.¹
        Aquiliano
        Percutir el tendón de Aquiles. Se produce la extensión del pie sobre la pierna por contracción de los gemelos y el soleo.¹
      2. Reflejos superficiales
        Corneopalpebral
        Se explora rozando suavemente la córnea con un trozo de algodón. Se produce, como respuesta, la contracción del orbicular de los párpados.¹
        Palatino
        Se roza con el bajalenguas el borde libre del velo del paladar. Se produce la elevación del velo palatino por contracción de los músculos del velo.¹
        Faríngeo
        Roce la pared faringe con el extremo del bajalenguas. La respuesta es la contracción de los constrictores de la faringe asociada con una sensación nauseosa.¹
        Cutáneos abdominales
        Se obtienen con el paciente en decúbito dorsal, relajado, con ambos miembros superiores reposando a los costados del cuerpo.¹
        Cremasteriano
        Se desplaza una punta roma de arriba hacia abajo sobre el tercio superior de la cara interna del muslo. Se produce la contracción del cremáster homolateral con la elevación del testículo.¹
        Plantar
        Se estimula con una punta roma que se desplaza por la planta del pie siguiendo su borde externo, y luego transversalmente de afuera hacia adentro sobre la piel que cubre la cabeza de los metatarsianos.¹
        Bulbocavernoso
        Se roza suavemente la mucosa del glande y se obtiene la contracción del músculo bulbocavernoso palpable por los dedos del explorador colocados sobre la cara inferior de la uretra detrás del escroto.¹
        Anal
        A estimulación por roce o por contacto de una punta roma de la piel de la región anal origina la contracción visible y palpable del esfínter externo del ano.¹
  2. Sensibilidad
    1. Superficial
      1. Táctil protopática
        Un objeto de ex tremo duro se aplica suavemente sobre la superficie cutánea. Se le pide al paciente que identifique el estímulo.¹
      2. Dolorosa
        Se explora apoyando en la superficie cutánea, un objeto puntiagudo. El paciente, al percibir el estímulo responderá "pincha" o "duele".¹
      3. Térmica
        Se utiliza un tubo de ensayo que contiene un liquido caliente, se interrogara aplicando de manera sucesiva, los estímulos térmicos.¹
    2. Profunda
      1. Vibratoria
        Se utiliza un diapasón, frecuencia de 128 o 256 vib/seg que se coloca vibrando sobre re relieves óseos.¹
      2. Postural
        Se toma un dedo del pie, se comienza con el hallux y, después de asirlo por los costados, se le imprime un movimiento y se interroga al paciente sobre él.¹
      3. A la presión
        Se investiga presionando con el pulpejo del dedo los tegumentos del paciente. El paciente responderá si identifica el estimulo como presión.¹
  3. Coordinación neuromuscular
    1. Inspección
      1. Observar lactitud postural, cuando manipula sus ropas u otros objetos, al acostarse y al incorporarse, evaluando la rapidez, precisión, amplitud, dirección y sentido, así como la capacidad de realizar movimientos alternativos.¹
  4. Praxia
    1. Movimientos
      1. Voluntarios
        Inspeccionar gestos elementales, expresivos genéricos, descriptivos, simbólicos, además la utilización de objetos.¹
      2. Gestos de imitación
        Se le pide al paciente que efectúe movimientos similares a los que realiza ordenadamente el explorador.¹
    2. Praxia constructiva
      1. Pedir al paciente que realice figuras geométricas simples y elementales y esquemas .¹
  5. Gnosia
    1. Evaluar experiencias sensoriales: tácties, visuales, visouespaciales, auditivas y corporales.¹
  6. Lenguaje
    1. Expresión oral
      1. Evaluar lenguaje espontáneo, autonómico, provocado y elaborado. Será fluido cuando se encuentra en una producción verbar normal.¹
        Comprensión oral
        Se estudia a través de pruebas de designación, ejecución de órdenes,y lenguaje repetido.¹
    2. Expresión escrita
      1. Se explora a través de la escritura espontánea de palabras y de una o varias frases.¹
        Comprensión escrita
        Se efectúa por la lectura, el reconocimiento de letras, el deletreo de palabras y la comprensión entre texto e imágenes u objetos.¹
  7. Sistema nervioso autónomo
    1. Exploración
      1. Se realiza mediante pruebas individuales para cada función, ya que no existe una sola prueba que, permita conocer la actividad autonómica en general.¹
        Sudoración
        Una de las pruebas consiste en elevar la temperatura corporal del paciente un grado centígrado por encima de la normal, exponiéndolo a una fuente de calor o tapándolo con cobertores, deberá permanecer así durante 15 a 20 minutos, después de lo cual experimentará una profusa sudoración generalizada. ¹
        Presión arterial
        La mayor parte de las pruebas evalúan el arco reflejo en su totalidad, por ejemplo la respuesta de la tensión arterial al ponerse de pie. Otras permiten conocer la integridad de las vías aferentes: respuesta vasoconstrictora ante ruidos fuertes, estrés y al sumergir una mano en agua fría, lo que ocasiona hipertensión arterial de segundos de duración.¹
        Frecuencia cardiaca
        Los cambios de la frecuencia cardiaca con la respiración dependen de la influencia vagal. El paciente deberá respirar profunda y lentamente, con una frecuencia de 6 ciclos/minuto en decúbito dorsal. Se calcula entonces la variación del intervalo R-R durante una espiración lenta y forzada y el R-R más breve en la inspiración ulterior.¹
        Pupilas
        Habitualmente, cuando se produce una disfunción simpática o parasimpática, esta es obvia a nivel de las pupilas.¹
        Control esfinteriano y genital
        Se explora mediante exámenes urodinámicos realizados por el especialista.¹

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