FISIOPATOLOGIA TIROIDEA

BASES PARA EL DIAGNOSTICO
1. ALTERACIONES:
  1. Tamaño
  2. Forma
  3. Función
LA GLÁNDULA NORMAL
1. Pesa de 15 a 20 g.
2. 2 lóbulos (derecho e izquierdo) y el Istmo.
3. Su ubicación es a ambos lados del cartílago tiroideo. (Tiroides lingual, retroesternal o agenesia)
4. Si se palpa es BOCIO.
5. La tiroides es drenada por tres pares de venas. Se vacían en la yugular interna y a la vena innominada.
LAS HORMONAS
1. Las T3 y T4 son hormonas singulares y el yodo es insustituible.
2. Sólo la hormona libre penetra a las células (menos del 0.1%),
3. La tiroxina y sus variantes participan en el desarrollo del sistema nervioso.
4. La Tiroides a través de la "trampa del yodo" lo capta. Se elimina por la orina, saliva, mucosa gástrica
5. LA REGULACIÓN la tiene la Hipófisis a través de la TSH.
SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO EN NIÑOS ANTES DE LOS 3 AÑOS
1. Retraso del desarrollo psicomotor
2. Retardo en el cierre de fontanelas
3. Facies tosca
4. Macroglosia
5. Llanto ronco
6. Piel seca, mixedematosa (sin fóvea)
7. Retardo en la erupción dentaria
SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO EN NIÑOS EN EDAD ESCOLAR
1. Velocidad de crecimiento inadecuada y/o talla baja
2. Retraso de la edad ósea
3. Pseudohipertrofia muscular
4. Aumento del vello corporal (tipo lanugo)
5. Síndrome edematoso
6. Rendimiento escolar habitualmente normal
SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO EN ADOLESCENTES
1. Retraso en el inicio o progresión puberal.
2. Pubertad precoz (muy ocasionalmente)
3. Fatiga, somnolencia
4. Síntomas depresivos
5. Amenorrea
6. Galactorrea
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
1. Síntoma Frecuencia (%)
  1. Bocio 97 a 100%; Nerviosismo 80 a 92%; Taquicardia 88 a 91%; Hipertensión sistólica 80 a 84%; Exoftalmos 77 a 78%; Temblor 76 a 78%; Aumento del apetito 67 a 71%; Pérdida de peso 50 a 67%; Hiperhidrosis 50 a 70%; Frémito tiroideo 48 a 71%; Hiperquinesia 38 a 63%; Palpitaciones 30 a 41%; Fatiga 13 a 71%
EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS
ESQUEMA DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA TIROIDEA PARTIENDO DE LA DETERMINACIÓN DE TSH
T4-L NORMAL Y TSH ELEVADA TRAS DOS DETERMINACIONES ESPACIADAS 6 SEMANAS
EL MÉDICO DE FAMILIA Y ALTERACIONES EN LA MEDIDA DE LA TSH
1. Cada vez con más frecuencia y sin ninguna sintomatología.
2. Actitud a seguir:
  1. Confirmar alteración
  2. Investigar etiología
  3. Si es necesario derivaremos al paciente al especialista en Endocrinología,.
HIPOTIROIDISMO CLÍNICO
1. Este no es problema su diagnóstico
2. Los síntomas son mínimos y a veces no son el motivo de la consulta.
3. Muchos pacientes no comprenden porque han de tomar una medicación como la L-Tiroxina
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
1. INDICACIONES PARA LA BÚSQUEDA DE HIPOTIROIDISMO CLÍNICO O SUBCLÍNICO
  1. Obligatorio:
    1. Hipotiroidismo congénito en tratamiento; Hipertiroidismo tratado; Antecedentes de irradiación del cuello; Cirugía o irradiación de la hipófisis; Toman Amiodarona o Litio
  2. Conveniente:
    1. Diabetes Mellitus; Antepartum; Tiroiditis postpartum; Depresión refractaria; Síndrome de Turner; Síndrome de Down
  3. Dudoso:
    1. Demencia; Historia familiar de tiroiditis inmunitaria; Depresión; Embarazo y obesidad; Edema idiopático; Las expresiones faciales son toscas, la voz es ronca, estreñimiento; Cabello ralo, y la piel se torna áspera, gruesa, seca
HECHOS QUE JUSTIFICAN LA DETECCIÓN DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN FASE PRECOZ Y ACONSEJAN SU TRATAMIENTO.
1. 1. El Hipotiroidismo Subclínico 8% de las mujeres > 40 años.
2. 2. TSH superior a 2.0 uU/ml mayor riesgo de Hipotiroidismo Clínico o severo }
3. 3. La presencia de una tasa elevada de Anticuerpos Antitiroideos elevados.
4. 4. TSH > 2.0 y Anticuerpos Anti-TPO a la fija va a un Hipotiroidismo Clínico.
5. 5. Mujeres > 40 años ligera elevación de los niveles de colesterol.
6. 6. En pacientes con hipotiroidismo subclínico y tratados con tiroxina.
7. 7. El tratamiento con tiroxina que mantiene la concentración de TSH dentro de la normalidad
HIPOTIROIDISMO: DIAGNÓSTICO PRECOZ EN EL NIÑO
1. El hipotiroidismo congénito se lo debe diagnosticar en los primeros días que siguen al nacimiento.
2. No vale ninguna excusa. Nada justifica no hacer de rutina una TSH.
HIPOTIROIDISMO: DIAGNÓSTICO PRECOZ EN LA 2ª INFANCIA Y PUBERTAD
1. En todos los países hay zonas con poco yodo y se produce un bocio que puede comenzar a partir de los 5 años. En nuestro país hay zonas en las que más del 30% de los niños en edad escolar tienen el tiroides algo aumentado.
2. Un Bocio infantil, juvenil o puberal puede ser el primer aviso de que el aporte alimentario de yodo es deficitario o que la glándula tiene problemas
HIPERTIROIDISMO O TIROTOXICOSIS
1. La Tirotoxicosis es consecuencia de la elevación exagerada de T3 y T4
ANTICUERPOS
1. FORMACIÓN DE LOS ANTICUERPOS ANTITIRÓIDEOS
  1. Dentro de los folículos tiróideos se encuentra la tiroglobulina, esta no pasa a la sangre, cuando se requiere hormonas en la misma célula tiróidea se hidroliza la tiroglobulina y se produce T4 y T3 que son las hormonas que van a la circulación sanguínea. Por lo tanto al romperse los folículos en la TICE sale la tiroglobulina que es un producto extraño
2. ACCIÓN LOS ANTICUERPOS ANTITIRÓIDEOS
  1. Hay dos tipos de anticuerpos: Antitiroglobulina y Antimicrosomiales o Antiperoxidasa (anti-TPO).
3. CAUSAS PARA LA PRODUCCIÓN DE LO ANTICUERPOS ANTITIRÓIDEOS (AAT)
  1. Para que se formen los anticuerpos se requiere que la tiroglobulina pase a la sangre de sus depósitos herméticos
    1. Circunstancias en las que sabemos con certeza que se ha producido paso de tiroglobulina a sangre.
    2. Casos en que no hay ningún motivo conocido que justifique la formación de anticuerpos. (Tiroiditis Inmunitarias Idiopáticas)
TIROIDITIS
1. Generalmente el diagnóstico lo hace el Otorrino. Dolor en cara anterior del cuello, se irradia a los oídos.
2. Hay sintomatología que orientan al médico general: tensión en zona de la tiroides y aumento del tamaño de la glándula. A la palpación en la zona de la tiroides hay dolor agudo.
3. Malestar general, < 38º C, VSG aumentada.
4. Fiebre de origen no determinado incluir en DD tiroiditis subaguda.
TICE
1. TIROIDITIS INMUNITARIA CRÓNICA EVOLUTIVA (TICE)
  1. Esta patología incluye a todos los pacientes con los AAT elevados, hayan o no motivo que lo justifique
  2. TSH ligeramente aumentada > 3.0 uU/ml. En pacientes con AAT elevados y TSH normal al cabo de meses o hasta años
  3. Este proceso sucede en años
  4. Son dos elementos que van a entrar en competencia
  5. Los AAT producen una reacción antígeno-anticuerpo local y bloquean la síntesis de hormonas tiróideas.
2. FORMAS CLÍNICAS DE LA TICE
  1. Volvemos a la clasificación donde decíamos que habían casos en que sabemos con certeza que se ha producido paso de tiroglobulina a la sangre
3. Casos en que hay un motivo que justifique el paso de tiroglobulina a sangre que activan el mecanismo de la formación de AAT.
  1. Tiroiditis Inmunitaria postquirúrgica
  2. Tiroiditis Inmunitaria postirradiación (Radioyodo)
  3. Tiroiditis Inmunitaria después de la Enfermedad de Graves
  4. Tiroiditis Inmunitaria Idiopática
4. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS FASES EVOLUTIVAS DE LA TICE
  1. Tiroiditis Inmunitaria, la TSH da el diagnóstico.
  2. Crecimiento de la glándula tiroides (Bocio)
  3. Síntomas de presión en la enfermedad aguda y subaguda
  4. Crecimiento indoloro y consistencia elástica en la forma crónica
  5. Función tiróidea variable
  6. Los niveles de AAT elevados
TIROIDES Y EMBARAZO
1. El embrión y el feto pueden utilizar las hormonas tiróideas: que él mismo fabrica y/o las de su madre.
2. Madre hipotiroidea severa, el niño utiliza las hormonas que él fabrica; si el niño tiene una agenesia tiróidea, utiliza las hormonas que le suministra su madre. En ambos casos el niño nace normal.
3. Si falta yodo no hay hormonas tiróideas.
TIROIDES DE LA MADRE
1. En el embarazo la tiroides de la madre puede crecer en el 15 % de los casos.
2. En la tiroides de la embarazada se produce entre un 30% y 50 % más de tiroxina que en condiciones normales.
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
1. El embarazo en una hipotiróidea bien tratada no tiene problemas.
HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO
1. La hipertiróidea que está en tratamiento no desea quedar embarazada, pero si decide embarazarse nada lo contraindica. El hipertiroidismo en el embarazo no es frecuente
ECOGRAFÍA
1. Este procedimiento penetra en la intimidad de la estructura de la tiroides.
2. Los equipos son económicos.
3. No requiere instalación especial.
4. Es inocua para el paciente y de fácil realización.
5. La interpretación depende de la experiencia.
ALTERNATIVAS EN EL DIAGNÓSTICO
1. T4-Libre, TSH y AAT normales. La tiroides es normal. Multivitaminas y Minerales.
2. T4-L normal, TSH en el límite (2.0 a 3.5 uU/ml), AAT normales. En el primer trimestre, un Falso Hipertiroidismo del Primer Trimestre por Gonatropina Coriónica. Control de T4L y TSH.
3. T4-L normal, TSH normal o en el límite (2.0 a 3.5 uU/ml), AAT elevados. Tiroiditis Inmunitaria en evolución. Tratamiento suave con L-Tiroxina.
4. T4-L normal o baja, TSH >7.0 uU/ml. Hipotiroidismo. Complementar diagnóstico con ecografía convencional o doppler-color. Tratamiento con L-Tiroxina.

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