ITU (CISTITE E PIELONEFRITE)

Definição
1. Mulheres com cistite sintomática não complicada
  1. > 100 UFC/ml de jato médio + piúria (leucócitos > 5/mm3)
2. Mulheres com pielonefrite não complicada ou homens comITU
  1. > 10.000 UFC/ml + piúria
3. Pielonefrite complicada
  1. > 100.000 UFC/ml
    1. Associado ou não a piúria
Epidemio
1. 150 milhões de casos por ano (alguns são recorrentes)
2. 90% cistites X 10% pielonefrite
3. 75% esporádicas X 25% recorrentes
4. 2% complicada
5. Conforme a idade
  1. Lactentes: sexo masculino (malformações)
  2. Jovem: sexo feminino (uretra mais curta)
  3. Idosos: masculino (prostatite, HPB), feminino (atrofia pós-menopausa)
6. ITU é a mais comum infecção de assistência à saúde (sondas vesicais)
Classificação
1. Tipos de ITU: cistite, pielonefrite e bacteriúria assintomática
2. Sintomas: sintomática ou assintomática
3. Recorrências: esporádica (menor ou igual a 1 caso/6 meses ou 2 casos em 1 ano); recorrente (maior ou = 2 casos/6 meses ou 3 casos em 1 ano)
4. Fatores complicadores: complicada e não complicada
Fisiopatologia
1. Maioria: crescimento de bactérias fecais aeróbias
  1. Se for anaeróbio, desconfiar de comunicação intestino-uretra
2. Fungos: mais relacionados à sonda vesical ou imunocomprometidos
3. Achado de bacteriúria em homens é sempre anormal e eles tem maior relação com complicações
4. Algumas bactérias como a E. coli tem fímbrias do grupo sanguíneo P que se aderem à mucosa da uretra e do ureter
  1. A mucosa passa a produzir IL-6 que causa febre e aumento da proteína C reativa, e IL-8 que mobiliza leucócitos pra região
  2. Fímbrias são um dos fatores de virulência dessas bactérias
5. Pielonefrite: infecção ascendente pros rins
  1. 1/3 cursa com bacteremia
  2. Raros casos a fonte é hematogênica e quando é vem de fora do rim
  3. Mais comum em gestantes por conta do refluxo vesicoureteral no 2˚ e 3˚ tri
6. Bacteriúria assintomática geralmente associada a bactérias menos virulentas
7. Cateter vesical propicia formação de um biofilme sobre a superfície dele = crescimento bacteriano
  1. Sua retirada ou troca, principalmente se já tá há mais tempo ali, pode gerar urossepse, mesmo sem ITU prévia
Etiologia
1. E. coli (85% dos casos)(gram-negativa)
2. Staphylococcus saprophyticus (gram-positivo)
3. Recorrentes: Enterococos, Proteus, Klebsiella
4. Associação com cálculos na pelve - produtoras de amônia - Proteus
5. Fungo: Candida
Manifestações Clínicas
1. Cistite: disúria, polaciúria, dor suprapúbica, hematúria e/ou urina turva
  1. sem febre, sem dor lombar
  2. Início rápido em menos 24h
  3. ATB não reduz muito a duração dos sintomas (3-5d)
  4. Geralmente 24-48h após relação sexual, principalmente se não houve o esvaziamento vesical pós-coito
2. Pielonefrite: sintomas de cistite ou não, dor lombar, febre e calafrios, prese
  1. Dor lombar por conta da inflamação e do edema pode estar mascarada por analgésicos
3. Sepse: febre, calafrios e choque séptico
Diagnóstico diferencial: cálculo renal, cistite, colecistite
Exames
1. EQU: exame qualitativo de urina - jato médio
  1. Não precisa lavar o trato genital antes, só afastado prepúcio e os grandes lábios
  2. Presença de mais de 1 espécie pode indicar falha ou contaminação
2. Busca por bacteriúria através do nitrito: gram-negativas metabolizam nitrato em nitrito
  1. Não recomendado em casos de ITU recorrentes ou infecções mais frequentes por G+
3. Piúria (leucócitos >5/mm3)
4. Hemocultura nos casos de suspeita de pielonefrite ou sepse e coleta de 2 uroculturas
5. Exames de imagem: não recomenda-se na fase aguda de pielonefrite, a não ser em suspeita de fator obstrutivo ou depois nos casos recorrentes
Tratamento
1. Cistite
  1. 1˚ escolha: Trimetropim + sulfametoxazol por 3 dias
    1. Se alergia ou CI -> nitrofurantoína 5-7d
  2. B-lactâmicos ou nitrofurantoína ou cefalosporinas por 5-7d
  3. Fluoquinolonas por 3d (contraindicado pra gestantes; pra casos + complicados)
2. Pielonefrite
  1. Pode-se começar VO se indicado ou então parenteral e depois de 24-48h ir pro VO
  2. Trimetropim + sulfametoxazol ou fluoroquinolonas por 7-14d
  3. Cefalosporinas (principalmente pra gestantes)
3. Bacteriúria em pacientes com cateter não deve ser tratada, a menos que evidências de infecção
4. Sepse
  1. O mais precoce, EV
5. Fungúria: fluconazol
6. Prognóstico
  1. Não complicadas: bom
  2. Complicadas: redução função renal e urossepse (30% mortalidade)
    1. FR: idade avançada, doenças subjacentes e escolha errada ATB
7. Começa empírico até sair resultado da cultura e do antibiograma (pelo menos 1 dia)
Prevenção
1. Esvaziamento vesical pós-coito
2. Evitar retenção miccional
3. Profilaxia antimicrobiana: gestantes ou diabéticos assintomáticos
4. Estrogênio em mulheres pós-menopausa

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