Caso 4 - Ameaça Invisível

Definição
1. Infecção bacteriana de um ou ambos os rins
  1. Bactérias Gram - negativas ou Gram - positivas, constituintes da flora intestinal
Dados epidemiológicos
1. Dados reunidos pela Revista de Associação Médica Brasileira
  1. Mais frequentemente em bebês com idade inferior a um ano (devido às dejecções frequentes e à prematuridade do sistema imunitário); na população feminina (provavelmente devido à maior proximidade do ânus em relação à uretra, uso de geleias espermicidas, gestação, higiene deficiente, etc.) e em homens com hiperplasia benigna da próstata (fazem retenção urinária).
Etiologia
1. Normalmente por bactérias Gram-negativas, que fazem parte da flora normal do intestino. Estas bactérias, a título de exemplo, podem ser: Escherichia coli, Enterobacter, Proteus Mirabillis ou Klebsiella.
Fisiopatologia
1. Os ureteres transportam a urina, vinda do rim, para ser armazenada na bexiga, antes da excreção na uretra. Existem mecanismos anti-refluxo que não permitem que a urina passe da uretra/bexiga para os ureteres/rins). No entanto, se estes mecanismos forem afetados devido a inflamação, a urina volta para trás e pode transportar bactérias que infectam a bexiga, a uretra e até mesmo o rim.
  1. A obstrução de um ureter também pode conduzir a uma pielonefrite. Esta obstrução pode ser devida a litíase renal (cálculos renais) ou a uma hiperplasia benigna da próstata (presente nas pessoas do género masculino e muito frequente a partir dos 70 anos). Nestas situações de obstrução, a estagnação da urina acima da obstrução permite a proliferação bacteriana. Um catéter urinário também é um fator de risco, bem como a gravidez ou um traumatismo do aparelho urinário.
    1. Via ascendente: subir da uretra, bexiga até os rins, mais comum e causada pela Escherichia coli. Via hematogênica: vem do sangue, bactérias que ficam no coração que liberam êmbolos sépticos que podem parar na localização dos rins, mais rara e maior incidência com bactérias Gram - positivas
Diagnóstico
1. Exame Físico
  1. Punho percurssão
    1. Borda ulnar da mão, na região da fossa lombar do paciente, mais especificamente, na altura da loja renal (flancos).
      1. Giordano positivo
2. Exames laboratoriais
  1. Hemograma
    1. Aumento do número de leucócitos (leucocitose)
  2. PCR - uma proteína sintetizada pelo fígado é , provavelmente , o marcador mais sensível para expressar uma reação inflamatória ou necrose tissular
  3. Urocultura
    1. Leucocitúria (aumento de leucócitos), Nitrito positivo (bactérias gram-negativas que convertem nitrato em nitrito)
  4. Punção suprapúbica: Punção em cima da sínfise púbica em direção a bexiga
    1. É realizada para a obtenção de uma amostra de urina livre de contaminação, geralmente em crianças ou neonatos
Diagnóstico diferencial
1. Doença inflamatória pélvica, apendicite, diverticulite, pancreatite, colecistite, uretrite, endometriose, dor lombar, hiperplasia prostática benigna
  1. Litíase renal: a presença de uma pedra pode evoluir para um quadro infeccioso
    1. Hidronefrose - quando tem uma pedra que obstrui a passagem e retém a urina
    2. Detectada por exames de imagem, como ultrassom e tomografia
Fisiologia
1. O primeiro passo na formação da urina é a filtração do líquido dos capilares glomerulares nos túbulos renais.
  1. Conforme o filtrado glomerular passa através dos túbulos, o volume do filtrado é reduzido e a sua composição é alterada pela reabsorção tubular (o retorno da água e dos solutos dos túbulos volta para o sangue) e pela secreção tubular (o movimento líquido da água e dos solutos nos túbulos), cada uma das quais é altamente variável, dependendo da necessidade do corpo.
    1. A reabsorção tubular é quantitativamente mais importante do que a secreção tubular na formação da urina, mas a secreção é importante na determinação da taxa de excreção dos íons de potássio e de hidrogênio e algumas outras substâncias.
      1. Produtos metabólicos residuais que devem ser eliminados do sangue, como a ureia, a creatinina, o ácido úrico e os uratos são pouco reabsorvidos e, portanto, excretados em grandes quantidades na urina. Certas substâncias estranhas e medicamentos também são pouco reabsorvidos, mas, além disso, são secretadas do sangue para o interior dos túbulos; portanto, as taxas de excreção são elevadas.
        Por outro lado, eletrólitos, como os íons de sódio, cloreto e bicarbonato, são muito reabsorvidos; portanto, apenas pequenas quantidades aparecem na urina. Certas substâncias nutricionais, como os aminoácidos e a glicose, são completamente reabsorvidas dos túbulos e não aparecem na urina, mesmo quando grandes quantidades são filtradas pelos capilares glomerulares.
        O primeiro passo na formação de urina é a filtração de grandes quantidades de líquidos e de solutos pelos capilares glomerulares; quase 180 litros de líquidos são filtrados por dia. A maior parte deste filtrado é reabsorvida, deixando apenas cerca de 1 litro de líquido para ser excretado por dia, embora a taxa de excreção renal seja altamente variável, dependendo da ingestão de líquido.
        Taxas de Filtração, Reabsorção e Excreção de Diversas Substâncias pelos Rins
        Aproximadamente 65% da carga filtrada de água, sódio, cloreto, potássio e diversos outros eletrólitos são reabsorvidos nos túbulos proximais. Uma função importante dos túbulos proximais, portanto, é conservar substâncias que são necessárias para o corpo, como glicose, aminoácidos, proteínas, água e eletrólitos. Por outro lado, os túbulos proximais não são tão permeáveis aos produtos residuais do corpo e reabsorvem uma porcentagem bem menor da carga filtrada de substâncias.
        A alça de Henle penetra na parte interna do rim, a medula renal, e desempenha um importante papel permitindo a formação pelo rim de urina concentrada
        Cerca de 25% das cargas filtradas de sódio, cloreto e potássio são reabsorvidas na alça de Henle, principalmente no ramo ascendente espesso. Quantidades consideráveis de outros íons, como o cálcio, o bicarbonato e o magnésio, são também reabsorvidas na alça de Henle ascendente espessa.
        O segmento espesso do ramo ascendente deságua no túbulo distal.
        A primeira parte do túbulo distal faz parte do complexo justaglomerular, que fornece controle por feedback da filtração glomerular (FG) e do fluxo sanguíneo no mesmo néfron
        A próxima parte inicial do túbulo distal apresenta muitas das características da alça de Henle ascendente e reabsorve avidamente a maioria dos íons; entretanto, é praticamente impermeável à água e à ureia.
        A segunda metade dos túbulos distais e os túbulos coletores corticais apresentam características funcionais semelhantes: reabsorvem o sódio e a água do lúmen e secretam potássio para o lúmen e reabsorvem íons potássio e secretar íons hidrogênio para o lúmen tubular.
        Embora os ductos coletores medulares reabsorvam menos de 10% da água e do sódio filtrados, eles são extremamente importantes na determinação da quantidade final do débito urinário de água e de solutos.
        Uma característica importante da reabsorção tubular é que a excreção de água e de solutos pode ser regulada de forma independente, especialmente por meio de controle hormonal: Aldosterona - aumenta a reabsorção de sódio e secreção de potássio; Angiotensina II aumenta a reabsorção de sódio e água; ADH aumenta a reabsorção de água.
        Mecanismos ativos de movimentação: Transporte ativo primário e secundário
        Forças de movimentação passiva: Diferença de concentração (difusão simples e facilitada), diferença de potencial elétrico e osmose
Anatomia
1. Os dois rins encontram-se fora da cavidade peritoneal.
  1. O rim é recoberto por uma cápsula dura e fibrosa, que protege suas delicadas estruturas internas
    1. As duas principais regiões do rim são o córtex externo e a medula interna. A medula é dividida em 8 a 10 massas de tecido em forma de cone chamadas de pirâmides renais.
      1. A base de cada pirâmide origina-se na borda entre o córtex e a medula e termina na papila, que se projeta para dentro do espaço da pelve renal, uma continuação em forma de funil da extremidade superior do ureter.
      2. A borda externa da pelve é dividida em bolsas abertas denominadas grandes cálices, que se estendem para baixo e se dividem em cálices menores, que coletam a urina dos túbulos de cada papila. As paredes dos cálices, da pelve e do ureter contêm elementos contráteis que impulsionam a urina em direção à bexiga, onde a urina é armazenada até que seja eliminada pela micção.
Histologia
1. Região
  1. Cortical
    1. Corpúsculos Renais
      1. Cápsula de Bowman
      2. Glomérulo Renal
        Entre essas duas estruturas está o espaço de Bowman que é revestido por um epitélio simples pavimentoso
        Constituído majoritariamente por vasos sanguíneos
      3. Arteríola aferente e eferente
    2. Túbulos Renais
      1. Túbulos Contorcidos Proximais
        Células bem coradas e altas, com um lúmen estreito
      2. Túbulos Contorcidos Distais
        Tecido epitelial simples cúbico
        Células pouco coradas e baixas, com um lúmen amplo
  2. Medular
    1. Túbulos renais
      1. Dutos calibrosos (de parede delgada quando presentes nas alças de Henle) formados por epitélio simples cúbico
      2. Capilares sanguíneos
Prognóstico
1. A maioria das pessoas com infecção renal leve começa a se sentir melhor 2 a 3 dias após iniciar o tratamento com antibióticos. Mas a pielonefrite pode se tornar recorrente, e se isso ocorrer, pode causar cicatrizes nos rins. Além disso, pode ocorrer falha do funcionamento do rim levando o paciente a hemodiálise, piorando o prognóstico.
Fatores de risco
1. Gravidez, uso prolongado de catéter urinário (Sonda vesical de demora e Sonda vesical de alívio), aumento benigno da próstata (homens), HIV, diabetes, hepatites, uso de imunossupressores, infecções urinárias e nas mulheres o posicionamento da uretra.
  1. BACTÉRIAS NOSOCOMIAIS: Bactérias encontradas em ambientes hospitalares que causam infecções. São mais resistentes que bactérias comuns caseiras, uma vez que existe maior exposição a muitos antibióticos comuns. O uso frequente de antibióticos nos hospitais propicia o desenvolvimento de cepas resistentes.
Tratamento
1. O tratamento inicial inclui cuidados de suporte com hidratação e analgesia e início de terapia antibiótica empírica. A maioria dos pacientes pode ser tratada sem internação, após 12 horas de observação, hidratação e antibiótico parenteral, com sucesso de 97%.
  1. Os pacientes sem complicações podem ser tratados por sete dias. No entanto, se o antibiótico for beta-lactâmico, o tratamento deve durar 14 dias. Os pacientes que demoram a apresentar resposta ao tratamento (> 72h) devem ser tratados por 14 a 21 dias, mesmo sem evidência de complicação.
    1. A internação deve ser considerada em: Suspeita de complicação, Estado geral debilitado, Impossibilidade de hidratação oral, Gravidez, Aderência ao tratamento
      1. Deve ser feita uma cultura de urina após 4 a 6 semanas do tratamento para documentar a erradicação da infecção. Aqueles pacientes com sintomas recorrentes em poucas semanas após o tratamento devem ter a cultura de urina repetida e devem ser submetidos a exame de imagem
Termos desconhecidos
1. Polaciúria
  1. Aumento do número de micções com diminuição do volume urinário
2. Urgência miccional
  1. Desejo súbito e compulsivo de urinar.
3. Piúria maciça
  1. Presença visível de pus na urina, aspecto "pastoso" devido ao excesso
4. Punho percurssão
  1. Exame físico - paciente que está sentado e inclinado para a frente. Para realizar a manobra o profissional faz uma súbita punho-percussão, com a borda ulnar da mão, na região da fossa lombar do paciente ,mais especificamente, na altura da loja renal (flancos).
    1. Giordano positivo
      1. Resposta positiva ao exame indicando dor no local puncionado (ao nível de 11° e 12° costela), determinando um quadro de pielonefrite
5. Dorsalgia
  1. Dor na região torácica (entre T1 e T12)
Composição da urina
1. Água (95%), uréia, glicose, metabolitos, cloreto de sódio e ácido úrico
  1. O pH da urina é normalmente ao redor 6,2 com uma escala de 5.5-7.0.
Fisiologia da dor
1. Dor aguda
  1. É veiculada por fibras A delta e mielínicas
    1. Transdução
      1. Estímulo (térmico ou mecânico) - vai ativar canais dependentes de estímulos - Alteração dos nociceptores - Geração de potencial receptor - Atinge limiar nos mecanoceptores - Atinge limiar nos nociceptores - Condução de potenciais de ação
2. Dor crônica
  1. É veiculada por fibras C e amielínicas
    1. Processo inflamatório tem uma cascata de eventos bioquímicos e celulares: Extravasamento de fluídos; Ativação enzimática; Migração celular; Liberação de mediadores; Sensibilização; Ativação de receptores; Lise tecidual; Reparo
      1. Eventos vasculares do processo inflamatório: Vasodilatação; Aumento da permeabilidade vascular; Extravasamento proteico e plasmático
Retenção da urina X necessidade extrema
1. O reflexo de micção é reflexo espinal totalmente autônomo, mas pode ser inibido ou facilitado pelos centros cerebrais.
  1. Esses centros incluem potentes centros facilitadores e inibitórios no tronco cerebral, localizados principalmente na ponte e vários centros localizados no córtex cerebral, que são principalmente inibitórios, mas podem se tornar excitatórios.
    1. Os centros superiores mantém o reflexo da micção parcialmente inibido, exceto quando se tem vontade de urinar. Estes centros podem evitar a micção, até mesmo quando o reflexo de micção está presente, pela contração tônica do esfíncter vesical externo, até o momento conveniente para o esvaziamento
Compreender a micção
1. Os sinais sensoriais dos receptores de estiramento da bexiga são conduzidos aos segmentos sacrais da medula pelos nervos pélvicos, por reflexo, o sinal volta à bexiga pelas fibras nervosas parassimpáticas pelos mesmos nervos.
  1. Conforme a bexiga se enche, os reflexos de micção ficam mais frequentes e causam maiores contrações do músculo detrusor. A contração inicial da bexiga ativa a geração de mais estímulos sensoriais pelos receptores de estiramento da parede da bexiga e da uretra posterior.
    1. Isso leva um aumento reflexo da contração da bexiga, assim, o ciclo se repete continuamente até que a bexiga tenha alcançado alto grau de contração.
      1. Após alguns segundos, o reflexo começa a fatigar e o ciclo regenerativo do reflexo da micção se interrompe, permitindo que a bexiga relaxe. Quando o reflexo da micção se torna suficiente para esvaziar a bexiga, ele produz outro reflexo para relaxar o esfíncter externo através dos nervos pudendos.
    2. Trígono da bexiga: Urina saindo da bexiga e chegando na uretra. Delimitado por três vértices: os pontos de entrada dos dois ureteres e o ponto de saída da uretra. O trígono é importante clinicamente, pois as infecções tendem a persistir nessa área.
Sintomas
1. Recorrentes casos de febre alta, calafrios, náuseas, vômitos, dor lombar, urgênia miccional e dor ao urinar
  1. Poliúria: ida ao banheiro varias vezes ao dia mas com quantidade normal de urina
    1. Aumento persistente da ingestão de água (polidipsia)
    2. Diminuição da secreção de ADH (diabetes insípido central)
    3. Diminuição da sensibilidade periférica de ADH (diabetes insípido nefrogênico)
    4. Diurese de solutos

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