CLÍNICA CIRÚRGICA

CRICOTIREOIDOSTOMIA
1. Temporária
  1. Converter em traqueostomia em 24-72h
2. Tipos
  1. Punção
    1. Técnica
      1. Posicionamento do doente em decúbito dorsal com exposição do pescoço e extensão cervical (se possível)
      2. Identificação das marcas anatómicas da superfície i.e. cartilagem tiroide, cartilagem cricoide e membrana cricotiroideia
      3. Preparação de um campo estéril
      4. Infiltração da pele e do lúmen laríngeo através da membrana cricotiroideia com 1% lidocaína com adrenalina 1:100 000 para anestesiar e suprimir o reflexo da tosse (se existir tempo suficiente)
      5. Imobilizar a cartilagem tiroide com os 1º e 3º dedos da mão não dominante deixando o 2º dedo livre para localizar a membrana cricotiroideia
      6. Com a mão dominante puncionar a membrana cricotiroideia com um cateter 14g adaptado a uma seringa preenchida com soro fisiológico, angulado na direção caudal a 45º Angular a porção distal da agulha condutora pode ajudar a encaminhar o cateter no lúmen traqueal
      7. Aplicar pressão negativa na seringa, puxando o êmbolo, enquanto avança o cateter. Assim que a ponta da agulha atravessa a membrana cricotiroideia e entra no lúmen laríngeo, bolhas de ar aparecem no soro no interior da seringa.
      8. Avançar o cateter e retirar a agulha
      9. Adaptar o ventilador a jacto e ventilar com 15 L/min
      10. Avaliar a ventilação pelos movimentos torácicos, por auscultação pulmonar, e por oximetria de pulso
    2. Contraindicações
      1. pneumotórax, enfisema subcutâneo ou mediastínico, hemorragia, perfuração esofágica, e acidose respiratória por hipoventilação.
      2. Uma obstrução completa da via respiratória proximal à cricotirotomia é também contraindicação para a cricotirotomia por punção por poder causar barotrauma pulmonar.
    3. Indicações
      1. utilizada apenas em situação de emergência extrema em crianças, e quando não for possível realizar a cricotirotomia aberta.
3. Indicações
  1. Via aérea difícil
  2. Trauma maxilo-facial extenso
  3. Obstrução respiratória por corpo estranho
  4. TCE
4. Contraindicações
  1. Contraindicado em menores de 12 anos
  2. Traumas bucomaxilofaciais grave
    1. Politraumas
  3. Infecção ou tumor maligno
  4. Inabilidade de identificar as estruturas
5. Cricotiroidotomia aberta: protocolo cirúrgico
  1. Técnica
    1. Colocação do doente na posição supina com exposição da região anterior do pescoço e extensão do mesmo (se possível)
    2. Identificação dos pontos de referência na superfície cervical, por exemplo, cartilagem tiroide, cartilagem cricoide e membrana cricotiroideia
    3. Preparação de um campo esterilizado
    4. Injeção de lidocaína 1% com epinefrina 1:100000 na pele, tecidos moles e no interior da via aérea através da membrana cricotiroideia de forma a anestesiar a via aérea (se existir tempo)
    5. Se a anatomia superficial estiver bem definida, utilizar a mão dominante para, com um bisturi, fazer uma incisão transversal com 1-2 cm diretamente sobre a membrana cricotiroideia na margem superior da cricoide utilizar a dissecção romba com o dedo indicador não dominante ao longo da membrana cricotiroideia; mover o dedo de lado a lado para sentir claramente a membrana cricotiroideia
    6. Realizar uma incisão transversal com 1 cm através da membrana cricotiroideia ao longo do bordo superior da cricoide, angulando o cabo do bisturi na direção cefálica de forma a evitar lesar as cordas vocais; aguardar por uma sensação “pop” assim que o bisturi perfurar a membrana e entrar na laringe; o espesso corpo da cricoide encontra-se imediatamente na parede posterior do lúmen
    7. Dilatar a via com a passagem de uma pinça hemostática curva através da incisão, angulando na direção caudal através do anel cricoideu e ao longo da traqueia com o cuidado de não perfurar a parede posterior da traqueia em alternativa introduzir um dilatador através do trajeto criado na via aérea
    8. Fixar a cartilagem tiroideia com o 1º e 3º dedos da mão não dominante deixando o 2º dedo livre para palpar a membrana cricotiroideia
    9. Introduzir um tubo de traqueostomia ou endotraqueal (<7mm ID), diretamente ou seguindo sobre o dilatador
    10. Se utilizar um tubo com balão, insuflar com ar
    11. Começar a ventilação
    12. Confirmar o correto posicionamento do tubo através da observação do movimento do tórax, auscultação e, se disponível, avaliação do CO2 expirado
    13. Fixar o tubo de traqueostomia suturando-o à pele e/ou utilizando a fita de traqueostomia em torno do pescoço
Aluno: Francisco Hildebrando Moreira de Oliveira Filho
Referências
1. Dover K, Howdieshell TR, Colborn GL. The dimensions and vascular anatomy of the cricothyroid membrane: relevance to emergent surgical airway access. Clin Anat. 1996;9(5):291-5 / Bennett JD, Guha SC, Sankar AB. Cricothyrotomy: the anatomical basis. J R Coll Surg Edinb. 1996 Feb;41(1): 57-60 / Little CM, Parker MG, Tarnopolsky R. The incidence of vasculature at risk during cricothyroidostomy. Ann Emerg Med. 1986 Jul;15(7):805-7

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