Abordaje del paciente en estado de coma

Las alteraciones agudas del nivel de conciencia representan una urgencia médica, siendo así primordial un correcto diagnóstico y tratamiento para poder, cuando sea posible, evitar lesiones cerebrales graves e irreversibles, e incluso la muerte del paciente
Conciencia: estado en el cual el sujeto tiene conocimiento de sí mismo y su entorno. Su sustrato anatómico se encuentra en el sistema reticular activador ascendente (en el tronco encefálico, responsable de mantener el estado de alerta), en la corteza cerebral (funciones cognitivas y afectivas) y en el tálamo, que conecta ambos
1. Trastornos de la conciencia
  1. Trastornos de los contenidos de la conciencia
  2. Trastornos del nivel de conciencia: obnubilación, confusión, estupor, coma y muerte cerebral
Coma: falta de respuesta ante cualquier estímulo externo o necesidad interna. No hay estímulo capaz de despertar al sujeto, aunque puede presentar respuestas primitivas ante estímulos dolorosos
1. Etiología
  1. El coma puede ser el desenlace final de multitud de procesos así como el debut de muchos otros. Para que se produzca un coma debe estar afectado el tronco del encéfalo y/o corteza cerebral. Esta última debe estar difusamente afectada y generalmente de forma bilateral
  2. Diagnóstico
    1. Diferenciar entre coma estructural y coma metabólico, anamnesis a través de testigos y acompañantes, y exploración física y neurológica, en busca de cualquier focalidad que nos oriente hacia una lesión estructural
    2. Diagnosticar y tratar procesos de etiología precisa y rápidamente reversibles (hipoglucemia, intoxicación por benzodiacepinas, opiáceos, etc.)
      1. Diagnóstico sindrómico: es el paciente que se ajusta a la definición mencionada y en el que se han descartado otros procesos clínicamente parecidos:Demencia terminal. Pseudocoma psiquiátrico. Cuadros de hipersomnia. Síndrome del cautiverio. Mutismo acinético. Estado vegetativo persistente.
      2. Diagnóstico topográfico: basado en la exploración neurológica y observación del patrón respiratorio propios del coma, pruebas de imagen y EEG
        Evaluar
        Escala de Glasgow: que puntúa desde 3 (coma profundo) a 15 (sujeto normal). Se considera coma a una puntuación ) 8, siendo necesario intubar al paciente
        Patrón respiratorio
        Tamaño y reactividad pupilar
        Movimientos oculares espontáneos
        Mirada conjugada neutra: movimientos erráticos (hemisférico bilateral). Sacudidas (mesencefálica). Ojos fijos (nuclear o coma metabólico)
        Mirada conjugada lateral: mira al lado no parético (destrucción hemisférica ipsilateral al de la mirada). Mira al lado parético (irritación hemisférica o lesión protuberancial ipsilateral al de la mirada)
        Mirada hacia abajo y adentro: lesión talámica o mesencefálica a nivel del techo del tercer ventrículo (síndrome de Parinaud)
        Mirada desconjugada: lesión del tronco o de los nervios craneales
        Reflejos oculocefálicos y oculovestibulares
        Respuesta motora al dolor
        EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
        Analítica: hemograma, coagulación, ionograma, urea, creatinina, glucemia, transaminasas, CK, amonio, calcio, gasometría arterial y si existe sospecha, tóxicos en orina. Si hay fiebre, hemocultivos y urocultivo
        Radiografía de tórax y ECG
        TAC craneal: en los que no se conozca la causa del coma y si se sospecha lesión estructural
        RMN craneal
        Punción lumbar: SIEMPRE TRAS la TAC CRANEAL
        Tratamiento
        EMERGENCIA MÉDICA, el tratamiento puede iniciarse incluso antes que el diagnóstico etiológico
        Medidas iniciales de Urgencia
        Mantener libre la vía aérea. Una vez realizado se valorará la necesidad de oxigenación o intubación y ventilación asistida
        Estabilización hemodinámica. Simultáneamente se canaliza la vía venosa y se obtienen muestras sanguíneas para analítica
        Administrar: Tratamiento para un posible cuadro de hipoglucemia o alcoholismo: tiamina y suero glucosado al 50%. Si no se recupera debemos sospechar sobredosis de opiáceos y/o intoxicación por benzodiazepinas
        Diagnóstico etiológico, completa anamnesis y exploración física general completa
        Medidas generales
        Colocación de barras laterales e incluso sujeción mecánica, con elevación de la cabecera de la cama a 30º
        Aspiración de secreciones y fisioterapia respiratoria
        Sondaje nasogástrico y vesical
        Evitar escaras
        Medidas etiológicas
        En función de la causa subyacente
        Si es una lesión orgánica podría precisar tratamiento quirúrgico
        En el caso de procesos neurológicos, si existe hipertensión intracraneal habrá que establecer medidas contra ella
        En el caso de intoxicación por fármacos estaría indicado el lavado gástrico, la administración de carbón activado y en su caso, la neutralización con antídotos
      3. Diagnóstico etiológico: es crucial para llevar a cabo un abordaje terapéutico correcto que intente revertir el estado de coma
        Sin focalidad neurológica ni meningismo: procesos difusos como encefalopatías anóxicas, tóxicas y metabólicas
        Sin focalidad neurológica, pero con meningismo: hemorragias subaracnoideas, meningitis bacteriana aguda, meningoencefalitis vírica
        Con focalidad neurológica: lesiones estructurales supra e infratentoriales y a veces hipoglucemia

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