LUMBALGIA

LUMBALGIA

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
1. La lumbalgia, dolor lumbar o lumbago es un conjunto de manifestaciones dolorosas que se producen en la parte baja de la espalda.
  1. Es una causa frecuente de consulta en Atención Primaria y una importante causa de morbilidad, discapacidad y absentismo laboral.
2. Según varios estudios epidemiológicos, 65% a 90% de los adultos sufrirá un episodio de dolor en la parte baja de la espalda durante su vida.
CLÍNICA
1. Suele iniciarse repentinamente y se caracteriza por la intensidad del dolor y puede afectar a la región sacra.
2. En los casos de inicio agudo al tratar de incorporarse sienten un latigazo en lumbar incapacitándoles totalmente e incluso pudiendo caer o quedarse en el suelo. Tras un tiempo puede enderezar la espalda, pero no inclinarse hacia atrás.
3. La causa más frecuente de dolor de espalda es de tipo mecánico
4. Hernia discal, causa: lumbociatalgia con dolor que se irradia por toda la pierna.
CLASIFICACIÓN
1. La lumbalgia simple o inespecífica es la más frecuente (80%) y es de tipo mecánico, es decir, empeora con el movimiento y mejora con el reposo.
2. La lumbalgia secundaria o inflamatoria. En reposo no cede o empeora. A veces peor por la noche.
3. La lumbalgia radicular es debida a compresión de raíces nerviosas lumbares en los agujeros de conjunción y se denominan lumbociatalgias o ciatalgias si el componente lumbar es menor o ausente.
4. Los dolores lumbares referidos son dolores que no se originan a nivel osteoarticular.
GRAVEDAD
1. Cuando alguien acude por un dolor lumbar, lo primero que debemos hacer es detectar si puede haber una patología grave que haga necesario la derivación urgente a un servicio hospitalario.
  1. ¿Qué criterios usamos?
    1. Sospecha de fractura vertebral
      1. El contexto nos indicará esta posibilidad, principalmente un fuerte traumatismo. A veces puede provocarse por un traumatismo más leve en pacientes con osteoporosis, en tratamientos crónicos con corticoides o mayores de 50 años, sobre todo más de 70.
    2. Sospecha de infección vertebral
      1. Lo sospechas si la lumbalgia se asocia a fiebre, ADVP, inmunosupresión o infección reciente.
    3. Síndrome de cola de caballo
      1. Retención urinaria (más sugestivo), incontinencia fecal, alteración en la marcha, anestesias en silla de montar, paresia en EEII y síntomas neurológicos a varios niveles.
    4. Déficit neurológico severo o progresivo
      1. Presenta paresias progresivas o parálisis con o sin traumatismo.
    5. Ante estas sospechas procedemos a derivar al servicio de urgencias hospitalario correspondiente.
      1. En el contexto hospitalario se realizarán las pruebas de imagen urgentes (radiografías o, si se considera oportuno, RMN o TC) junto al tratamiento correspondiente.
ANAMNESIS Y SEÑALES DE ALARMA
1. Preguntas mas importantes
  1. ¿Cómo y cuándo ha empezado el dolor?
  2. ¿Aumenta o mejora con el movimiento?
  3. ¿Mejora, empeora o sigue igual con reposo?
  4. ¿Se irradia a extremidades?
  5. ¿Hay alteraciones neurológicas ?
2. Señales de alarma
  1. Sospecha de fractura
  2. Fiebre, mal estado general, pérdida de peso.
  3. Déficit neurológico progresivo en extremidad inferior.
  4. Inmunodeficiencias, VIH, ADVP.
  5. Historia de neoplasia.
  6. Tratamientos prolongados con corticoides.
  7. >20 años o > 55 años.
  8. Dolores de tipo inflamatorio (no-mecánico)
  9. Dolores lumbares severos que empeoran por la noche.
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Inspección: Vemos si hay alteraciones a la exploración visual de la zona lumbar.
2. Palpación: Palpamos para ver si hay zonas dolorosas específicas.
3. Movilización: Indicamos al paciente que haga movimientos de flexo-extensión de la columna, así como inclinación y rotación para ver alteraciones o limitaciones.
  1. *Si el dolor es radicular, procedemos a realizar las maniobras de Lasègue y Bragard
    1. Adicionalmente puedes hacer la maniobra de Lasègue contralateral y el Lasègue invertido.
4. Acabamos con una exploración de los reflejos rotuliano y aquíleo, sensibilidad de las extremidades inferiores y de la fuerza de los músculos de las extremidades.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. En cuanto a pruebas complementarias, no suelen estar indicadas en la mayoría de los casos ya que suelen ser lumbalgias simples. En el caso de que la lumbalgia presente signos de alarma o se prolongue más de 4 semanas, está indicada la radiografía lumbar AP y Lateral. Pruebas como el TAC o RMN son pruebas posteriores que dependerán del contexto clínico y de la mayor o menor urgencia.
2. Normalmente se indican cuando se cree que la causa pueda ser tributaria de cirugía. Otras pruebas como densitometrías o gammagrafías, dependerán de sospechas de muy específicas de patologías de base. En cuanto a analíticas, no suele estar indicado. En algunos casos de lumbalgias prolongadas o señales de alarma que te hagan sospechar causas infecciosas, inflamatorias o neoplasias pueden estar indicado pedir el VSG, proteína C reactiva, HLA-B27, etc.
TRATAMIENTO
1. Reposo relativo
  1. Normalmente de dos a cuatro días. Hay que valorar la situación concreta de cada paciente. No se aconseja el reposo absoluto, sino el empezar las actividades lo antes posible. El reposo absoluto puede empeorar la evolución.
2. Calor local
  1. Hay discusión, pero se suele recomendar el calor local porque mejora la elasticidad del tejido conjuntivo y con ello el dolor y la rigidez.
3. Fármacos
  1. Se recomienda el paracetamol y, si no responde bien, puede asociar algún opioide débil (codeína, tramadol) o algún antiinflamatorio (AINE). No parece haber diferencias significativas entre ellos. Hay valorar las contraindicaciones y posibles efectos secundarios.
    1. Relajantes musculares
      1. Pueden ser tipo benzodiacepina o no benzodizapínico. Se recomienda darlo cuando hay contractura muscular y durante un corto espacio de tiempo: 5 a 7 días.
    2. Antidepresivos
      1. En lumbalgias más cronificadas se ha usado el triptizol a dosis bajas porque puede mejorar la sintomatología. Otros antidepresivos no han demostrado efectividad. Hay que valorar el contexto clínico del paciente.
    3. Anticonvulsivantes
      1. En lumbalgias crónicas también se usan anticonvulsivantes como la pregabalina o la gabapentina. Los resultados son variables.
    4. Corticoides
      1. Los corticoídes durante una semana también se usan en casos más rebeldes con poca respuesta a AINES. Los resultados varían según el paciente.

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