Litíase urinária

Epidemiologia
1. 3ª enfermidade urológica + comum
2. Acomete mais 20-40 anos
3. Homens + afetados que mulheres
4. Doença recorrente em 50% dos pacientes
Fisiopatologia
1. Não existe um único fator causador ➙ multifacetada
2. Íon cálcio é o principal soluto para formação de cálculos
3. Desbalanço entre a [ ] de solutos na urina e as substâncias. que vão dissolver o cálculo
4. Formação do cálculo: solutos em excesso na urina + alterações no ph
5. Fases
  1. Cristalização ➙ 1º passo para formação da pedra
  2. Agregação ➙ formação de pequenos cálculos
  3. Adesão ao epitélio
  4. Crescimento do cálculo
6. Placas de Randall ➙ na papila renal formadas por defeitos enzimáticos e/ou genéticos, sendo essas placas pontos de calcificação ➙ as pedras crescem nelas até que quebram e descem pelo sistema urinário
7. Solutos na urina: cálcio, oxalato, fosfato, urato, carbonato, cistina, sódio
8. Inibidores: subst. na urina que vão impedir ou prevenir a formação dos cálculos ➙ citrato, magnésio, glicosaminoglicanos
9. ↑ pressão da pelve renal / ↑ fluxo arterial renal ➙ ↓ taxa de filt. glomerular (2h) ➙ ↑ pressão da pelve renal / ↓ fluxo arterial renal (6-24h) ➙ persistência das condições acima ➙ isquemia renal (>24h)
Classificação
1. Composição
  1. + comum: cálculo de oxalato de cálcio (60%)
  2. 80% são cálculos de cálcio
  3. 20% do resto: ácido úrico e estreita
2. Características do Raio x
  1. Radiopacos (visíveis no RX) ➙ cálcio
  2. Pouca radiopacidade: estreita, apatia e cistina
  3. Não visíveis: ácido úrico, urato de amônio, xantina, cálculo por doença metabólica e por droga
3. Localização
  1. Renal (dentro do rim) ➙ coraliforme (ocupa todo o sistema coleto do rim), em cálice superior, médio, inferior ou pelve renal
  2. Ureter proximal, médio ou distal (abaixo das ilíacas)
  3. Bexiga
  4. Uretra: raro
Fatores de risco
1. Clima quente ➙ bebe menos líq. ➙ solutos a mais e inibidores de Enos
2. Dietas muito industrializadas, ricas em sódio
3. Ocupação ➙ pacientes que trabalham em locais muito quentes
4. Obesidade ➙ risco relativo aumenta bastante
5. Gota ➙ ácido úrico elevado
6. Hereditariedade ➙ 2,6x maior o risco
7. Medicamentos ➙ uso de alguns anti retrovirais para AIDS
Quadro clínico
1. Dor
  1. De maneira geral, é uma dor contínua e não tão relacionada com o movimento ➙ dependendo do tamanho do cálculo e da posição do cálculo, maior ou menor intensidade
  2. 2 mecanismos
    1. Entupimento da pelve e distensão do sistema coletor ou obstrução de um cálice
    2. Distensão do sistema coletor interno, com pouca distensão da cápsula renal
2. Cólica renal ➙ obstrução do ureter
  1. Depende da localização da pedra
3. Cálculo dentro do rim obstruindo só o cálice maior: dor contínua, não irradia na região lombar, variável intensidade, intermitente, pode vir acompanhada de outras dores, pode se confundir com dor ortopédica
4. Cálculo na pelve renal: dor aguda excruciante (a famosa cólica renal), dor localizada na região lombar
5. Cálculo no ureter: tipo cólica, excruciante, recorrente, mas passou a ter irradiação para a região de fossa ilíaca e flanco, chegando até a região inguinal
6. Red flags
  1. Febre + anúria ➙ risco de desenv. sepse (choque séptico) ➙ bem comum
7. Pode ser assintomático em casos de obstrução lenta e progressiva
Diagnóstico
1. Exames laboratoriais
  1. Urina I ➙ verificar se tem infecção associada
  2. Urocultura ➙ ver se tem bactéria e qual o antibiótico mais adequado para tratar
  3. Antibiograma
  4. Sangue ➙ hemograma, sódio, potássio, proteína C reativa, cálcio ionizante, ácido úrico, creatinina
2. Exames de imagem
  1. Raio x
    1. 1ª escolha para acompanhar tratamento, ↓ custo, ↓ radiação, rápido, fácil interpretação
    2. Desvantagens: composição e tamanho do cálculo, depende do técnico e qualidade do aparelho
  2. Ultrassom de vias urinárias
    1. Exame de escolha para avaliação inicial do cálculo urinário, rápido e sem efeitos adversos, ↓ custo
    2. Desvantagens: na urgência não tem técnico, depende do examinador, dificuldade para avaliar peq. cálculos e no ureter
    3. Escolha para gestantes
  3. Tomografia
    1. Padrão ouro para detecção de cálculos urinários no rim e no ureter, rápido, ↑ sensib. e especif., pode ser feito sem contraste e com pouca radiação (risco-benefício)
    2. Desvantagens: caro, radiação (crianças), efeitos adversos do contraste
Tratamento
1. Tratamento da dor renal é prioridade ➙ se não melhorar tem que operar
2. Cálculo > que 3mm: probabilidade de "enroscar" é 50% ➙ alta chance de operar
3. Protocolo de dor na cólica aguda
  1. Primeira opção: AINEs endovenoso
  2. Segunda opção: morfina, tramadol
  3. Alfabloqueador para o seguimento
  4. Buscopan quase como primeira opção nos pronto-socorros, e pode ser feito concomitante com o AINES
  5. Terceira opção: opióides
4. Manejo de sépsis e anúria: desobstrução
5. Terapia expulsiva de cálculos renais
6. Cirurgia critério
  1. Dor intratável e o paciente não quer mais sofrer
  2. Crescimento do cálculo
  3. Cálculo em pacientes com alto risco de formação de cálculos
  4. Obstruções causadas por cálculos
  5. Infecção
  6. Cálculos sintomáticos ➙ dor ou hematúria
  7. Cálculos > 15 mm ou < 15 mm se a observação não for uma opção
  8. Preferência do paciente
  9. Comorbidades
  10. Situações sociais do paciente (profissão ou viagens)
7. Cirurgicamente
  1. LECO (Litotripsia extracorpórea)
    1. Ondas acústicas focadas, com concentração dos raios nas pedras, ambulatorial, pedra pequena,
    2. Problema: não tem como prever a dimensão dos fragm.
  2. Nefrolitotripsia percutânea
    1. Punção percutânea para entrar no rim e retirar as pedras
    2. Métodos de fragmentação do cálculo: laser, ultrassom e litotritores balísticos
  3. Ureterorrenolitotripsia endoscópica
    1. Acesso a todos os segmentos do sist. urinário
    2. Ureteroscópios rígidos e flexíveis
    3. Diversas fontes de fragmentação dos cálculos ➙ principalm. laser
  4. Videolaparoscopia
    1. Casos raros nos quais a LECO, a URS (flexível) e a NPC falharam ou tem sucesso improvável
  5. Cirurgia aberta

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