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Caso 2: Felipe

Ficha de identificación
1. 60 años, empresario, originario y residente Ciudad de México
Padecimiento actual
1. Desde hace 4 dias presenta escalofríos, disnea y tos productiva con flemas amartillo versos de predominio matutino
Antecedentes
1. Fumador a razón de 20 cigarrillos diarios desde los 14 años
2. Desde hace 2 años ha tenido cuadros respiratorios similares al actual de periodos de mas de 3 meses
3. Roncador
4. Incremento de peso desde hace 10 años
Exploración fisica
1. Habitus exterior
  1. Endomórfico Cianosis central
2. Signos vitales
  1. TA 148/90 mmHg
3. Cabeza
  1. OI: Tapón de cerumen; OD: Membrana hiperémica y exudado purulento
4. Tórax
  1. Palpación
    1. Aumento de vibraciones vocales en LII
  2. Percusión
    1. Mate sobre el area afectada
  3. Auscultación
    1. Disminución del murmullo vesicular con estertores crepitantes
5. Abdomen
  1. Globoso a expensas de panículo adiposo con peristalsis presente adecuada en intensidad y frecuencia
Urgencias
1. 3 dias despúes, escalofríos, tos productiva ha empeorado, fiebre, y disnea en reposo
2. Exploración física
  1. Inspección
    1. Cianosis central, uso de músculos accesorios y disociación toracoabdominal
  2. Palpación
    1. Vibraciones vocales aumentadas en BPI
  3. Percusión
    1. Submatidez en BPI
  4. Auscultación
    1. Hipoventilación en ambos hemitorax con estertores subcrepitantes espiratorios en región infraescapular izquierda, ruidos cardiacos rítmicos con soplo mesotelediastolico pulmonar áspero y desdoblamiento fijo intenso llp
3. Gasometria
  1. pH:7.21, Pa02: 53 mmHg, PaCO2: 58 mmHg, Saturación de O2: 72%
    1. Tx. Intubación
    2. Rx. Tórax
      1. Horizontalización de espacios intercostales, aumento de trama vascular, imagen radioopaca en LII
4. citometria hematica
  1. Hb: 20 g/dL, Hto: 60% Erit: 6.5x 106/mm3, Leucos 13900/mm3, neutrofilos: 75%, eosinofilos: 2%, basofilos: 1%, linfocitos 21%, monocitos: 1 %, plaquetas: 300000/mm3
5. UCI
  1. Apoyo mecánico ventilatorio, sedación, relajación y analgesia, terapia antibiótica y esteroide sistemático por 10 días
  2. 11º dia: Sin estertores ni sibilancias: Leucocitos remitir y recuperación de equilibrio acido-base, adecuada saturación y presión arterial de O2
Dx: Sx de condensación causado por neumonía, otitis media aguda
DX: Exacerbación de EPOC causado por neumonía
Alta
1. Gasometria
  1. pH: 7.33, PaO2: 82%, PaCO2 48%, SatO2 91% HCO3: 24.1 mmol/L
2. EKG
  1. Ritmo sinusal, FC 90 lpm, AQRS 100ª, PR 200 ms, onda P pulmonar, TIDI de 0.04 s en V1, indice de Lewis de -20mm, indice de Cabrera de 0.83
3. O2 complementario en casa minimo 15 horas al día. Salbetamol/ fluticasona 25/50 mg y salbutamol 100 mg

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