Tórax y pulmones

AUSCULTACIÓN
1. -Permite percibir y analizar los sonidos de la respiración y sus alteraciones. -Permite juzgar el estado anatómico de los bronquios y las estructuras pleuropulmonares
2. Normas para auscultar a un pacientes: 1. Colocar fonendo en la pared toracica firmemente. 2 El deslizamiento del fonendo sobre la piel puede generar crujidos que simulan estertores (se evita humedeciendo el vello). 3. El paciente debe estar relajado y comido para que sus músculos no se contraigan y generen ruidos confusos. 4. El ambiente no debe ser frío, y si lo es no descubrir bruscamente al paciente por los estremecimientos que generarían sonidos extraños. 5. se debe instruir al paciente sobre como debe respirar (boca entreabierta y un poco más profundo y rápido que lo normal).
3. La auscultación debe ser metódica y comparativa para librar un mejor análisis
4. El estudio de la auscultación pulmonar comprende los siguientes aspectos:
  1. ANÁLISIS DE LOS SONIDOS RESPIRATORIOS
    1. Sonidos normales (Respiración o murmullo vesicular)
      1. Ruido normal que se ausculta en el tórax. Es un sonido suave, susurrante y de tonalidad intermedia. El sonido se da por el movimiento del aire por las vías respiratorias. Sonido que simula LA BRISA AL PASAR POR UN FOLLAJE. Inspiración mas larga que espiración en cuanto a auscultación.
        En la respiración hay dos tiempos: Inspiración mas intensa, musical y larga que espiración (proporción 5:2), pero es lo contrario de lo que ocurre con los movimientos respiratorios: El movimiento espiratorio es mas largo que el de inspiración (proporción 6:4)
        Sonido y movimiento son inversamente proporcionales: esto se da porque en las 2 ultimas terceras partes de la espiración la salida de aire es tan lenta que se hace inaudible.
        Es importante tener en cuanta que la respiración vesicular hay notables variaciones entre personas las cuales dependen de la edad, el sexo, la complexión, el desarrollo muscular y el espesor de la pared: Estas variaciones nunca serán la relación de duración de inspiración y espiración y las características fundamentales de los sonidos de la respiración .
    2. Sonidos anormales
      1. IMPORTANTE: Aunque en los estados patológicos pueden haber variaciones en el sonido inspiratorio, es en el espiratorio que se presentan los mayores cambios.
      2. Disminución o abolición del murmullo vesicular (silencio vesicular)
        Fenómeno sin cambios en el tono y en el timbre del sonido, puede ser resultado de:
        1.Interposición de un cuerpo mal conductor del sonido entre parenquima y fonendo. El cuerpo puede ser liquido (l. pleura), gas (neumotorax) o solido (paquipleuritis) 2. obstrucción bronquial completa de un bronquio fuente, habrá silencio respiratorio del mismo lado donde esta la obstrucción. 3. Enfisema pulmonar, disminuye el murmullo por la disminución de la velocidad con la que circula el aire por el pulmón. 4. No poder mover el tórax con suficiente amplitud el murmullo vesicular se escuchara disminuido de intensidad.
      3. Respiración bronquial (soplo tubárico)
        Tiene origen en el desfiladero laringotraqueal. El cambio se presenta en el sonido espiratorio cuya duración se prolonga excediendo el sonido inspiratorio
        Ambos sonidos (insp. y esp.) son intensos, asperos y se perciben muy cerca y entre los dos sonidos existe un pausa o intervalo definido.
        Esta respiración se puede imitar poniendo la boca y la lengua como para pronunciar la letra A, luego se inspira y espira con mas fuerza y pronunciando la letra en voz baja
        En cualquier parte del tórax donde se ausculte esta respiración es patológico. signo valiosisimo de Condensación Pulmonar, pero si el bronquio que llega a la condensación esta obstruido no habrá respiración bronquial
        La respiración bronquial se oye en el limite superior del derrame plural con una condensación y consolidación por debajo: la respiración adquiere características de lejanía y se percibe mas débil, velada y con un timbre asperativo. SOPLO PLEURITICO
        Compresión o condensación pulmonar esta debajo de un derrame pleural gaseoso (neumotorax). la respiración bronquial toma un carácter musical, tonalidad mas baja y menor intensidad. Sonido comparabe al que se escucha al soplar por su borde dentro de un botella vacía: SOPLO ANFÓRICO.
        Cuando en la condensación existe una cavidad (Caverna tuberculosa) que haga una resonancia, la respiración bronquial se modifica adquiriendo un tono mas bajo y un timbre que da la sensación de oquedad. SOPLO CAVERNOSO
        IMPORTANTE: Respiración bronquial: prolongación del sonido espiratorio y carácter áspero o rudo de la inspiración y la espiración. Si se oye una espiración prolongada pero los sonidos respiratorios no son ásperos NO se debe diagnosticar respiración bronquial.
        cuando en la región torácica antro sup. (fosas supra e infraclavicuares) se ausculta respiración bronquial, ella se debe a condensación pulmonar y a desviación de la tráquea.
      4. Respiración broncovesicular (respiración ruda)
        Sonido intermedio entre resp. vesicular y resp. bronquial, en ella se igualan los tiempos de los sonidos insp y esp., esp de tono mas elevado y con cierto carácter de rudeza (mas áspera que resp. vesicular y menos que la bronquial)
        Se ausculta normalmente por delante a la altura de los segundos espacios intercostales (fosas infraclaviculares), por detrás en los espacios omovertebrales y a menudo en los vértices pulmonares (foses supraclaviculares y supraespinosas) regiones que se encuentran mas cercanas a los grandes bronquios
        En cualquier otra parte del tórax con esta respiración tiene significado patológico e indica condensación pulmonar incompleta.
      5. Aumento de la intensidad del murmullo vesicular sin cambios en el timbre ni en la duración del sonido espiratorio, hace parte del síndrome de suplencia funcional
  2. RUIDOS AGREGADOS
    1. Ruidos que normalmente no se auscultan en el tórax cuando el paciente respira. Estos se superponen a los sonidos respiratorios y pueden ser normales o anormales.
    2. Clasificación:
      1. Ruidos continuos: Ruidos o sonidos mas o menos prolongados y uniformes, que pueden extenderse a una parte o a toda la espiración o pueden cubrir todo el ciclo respiratorio
        Sibilancias: Tono agudo, timbre: paso del arco sobre las cuerdas delgadas del violín o las notas altas de la flauta. Se da generalmente en afecciones del bronquio de menor calibre
        Roncus: timbre: ronquidos de una persona, si son continuos y prolongados se compara el sonido al obtenido al pasar el arco sobre las cuerdas bajas de la viola. Se da generalmente en afecciones del bronquio de gran calibre
        Los roncus y sibilancias se deben al paso del aire por unas vías aéreas estrechas causado por: Broncoespasmo, edema de la pared, compresión extrínseca, cuerpos extraños y presenta de secreciones viscosas y resecas. Se escuchan mejor durante la espiración porque la compresión dinámica exagera la estrechez. Aveces el compromiso de estreches se extienden a bronquis grandes y pequeños haciendo que coexistan roncos y sibilancias
      2. Ruidos discontinuos: Estertores, Ruidos de muy corta duración, instantataneos que se auscultan como una lluvia de sonidos o ruidos explosivos que parecen unirse unos con otros pero sin lograrlo del todo. Se dan por 2 motivo: 1. Formación de burbujas al paso del aire a través de un líquido alojado en alguna parte del árbol bronquial. 2. Fibrosis pulmonar.
        Estertores de burbujas: lluvia de sonidos individuales pero completamente entremezclados: comparado con el estallido de burbujas cuando se abre una gaseosa o al disolver un alka-seltzer en agua, este ultimo también simula el fenómeno que ocurre cuadro hay presencia de líquido en las vías aéreas. El tamaño de las burbujas y el tono del sonido producido cuando estas estallan varían con el diámetro de la cavidad que contenga en liquido, cuanto mas grandes sean las burbujas mejor se aprecia la discontinuidad
        Estertores alveolares (de burbuja pequeña o fina): son de tono alto y se escuchan especialmente al final de la inspiración, no desaparecen con la tos. timbre: frotar entre los dedos un mechón de cabello seco disolver un alma-seltzer en agua. Estos estertores indican presencia de liquido mas o menos viscoso dentro de los alveolos y señalan hacia la presencia de congestión pulmonar. La congestión pulmonar puede ser pasiva o activa.
        Pasiva: Edema pulmonar secundario a falla cardiaca, necesarimente es bilateral (estertores en ambos campos pulmonares y se acompaña de otros signos de falla cardiaca
        Activa: inflamación pulmonar de etiología infecciosa, acompañada de fiebre y lo mas frecuente es que este confinada en un pulmón (neumonía lobar) aunque a veces compromete los dos (bronconeumonía)
        Para hallar estos estertores se le debe pedir al paciente que inhale y exhale el aire y cuando halla terminado de exhalar tosa con fuerza, la espiración y la tos colapsan alveolos los cuales al despegare en la inspiración siguiente permiten un buen numero de estertores finos a los cuales se les llama estertores postusivos
        Estertores bronquiales (burbuja mediana): De tonalidad mas baja, mas fuerte y de burbujas mas gruesas que los estertores alveolares. Timbre: sonido producido al soplar dentro de un liquido con un pitillo fino. So originan en bronquios, bronquiolos y se deben al burbujeó del exudado al paso del aire, se oyen mejor hacía la mitad de la inspiración pero se auscultan en los dos tiempos respiratorios, poco modificable con la tos y se confunde con el frote pleura porque se puede auscultar en los dos tiempos respiratorios y se modifican poco con la tos.
        Estertores traqueobronquiales (burbujas grandes): estertores mas gruesos y de tonalidad mas baja que los estertores bronquiolares, Timbre: semejan el ruido que se escucha cuando un liquido hierve, se originan en traquea y en bronquios de mediano y gran calibre: bronquitis, traqueobronquitis y cavidades intrapulmonares con pus, sangre, moco o cualquier clase de fluido. Se escuchan mejor al comienzo de la insp. pero se pueden escuchar en los dos tiempos resps. Desaparecen después de toser con fuerza. Aveces se oyen a distancia como el estertor del moribundo.
        Estertores de la fibrosis pulmonar (Estertores que se producen en EPID): Serie de crepitaciones y chasquidos que se producen al distenderce bruscamente las pequeñas vías aéreas que se habían colapsado al final de la espiración como consecuencia de la disminución de los volúmenes pulmonares, de la alteración de la distensibilidad pulmonar, del aumento de la presión intersticial (fenómenos típicos de EPID). Estertores de tono elevado mas fuertes, timbre: Sistema velcro. Se confunden con estertores de mediana burbuja, si este tiene una neumopatia crónica que no sea TBC y no hay síntomas de infección pulmonar ni de falla cardiaca se piensa en la posibilidad de EPID..
      3. Frote pleural. sonido que se origina por el roce de la hojas de la pleura inflamada. Ruido raspantes, superficial y percibido en los dos tiempos de la resp. no modificados con la tos y se acentúan al poner el fonendo en el tórax y hacer presión. La intensidad y el timbre son muy variables. Se imita poniendo la palma de la mano contra el oído y frotar lentamente el dorso de esa mano con los dedos de la otra o mejor con las uñas. Se auscultan mejor en la parte posterolateral en las bases donde la pleura se desplaza con mayor amplitud. Se diferencian de los estertores bronquiolares porque el frote se acentúa cuando hay presión aunque aveces pueden coexistir el frote y estertores de burbuja mediana en un mismo paciente dificultando así el dx.
5. Auscultación de la voz
  1. Esta exploración se realiza pidiendo al paciente que pronuncie en voz alta palabras bastantes sonoras como 33 al tiempo que se va auscultando diferentes regiones del tórax de forma simétrica y ordenada. Luego se pide que repita la maniobra pero con voz susurrada.
    1. Resonancia vocal: Normalmente al auscultar el tórax de un individuo que habla en voz alta esta es escudada como un retumbo lejano en el que no se distinguen las sílabas. La resonancia es la vibración de la faringe en el momento de la fonación lo cual significa que la resonancia vocal es la expresión auditiva del fenómeno palpatorio llamado fremito o vibración vocal. La voz susurrada no debe ser percibida
    2. Broncofonia: cuando la voz es auscultada con una intensidad mayor a lo normal y con algo de mayor claridad pero sin que las sílabas se distingan en forma nítida: componente del síndrome de condensación pulmonar.
    3. Pectoriloquia: Cuando la voz se escucha de manera nítida pudiendose distinguir las sílabas
    4. Pectoriloquia afona: Auscultación de la voz susurrada se encuentra nitidez y se distinguen las sílabas. Se usa para diferenciar pectoriloquia y broncofonia, por esto es de mayor valor semiológico. nunca es normal y es importante en el síndrome de condensación pulmonar
    5. Egofonía: No se le debe dar importancia si no se acompaña de otros signos para el dx de derrame pleural. La egofonia es una broncofonia modificada, la voz es percibida con carácter nasal y tembloroso que tradicionalmente ha sido comparado al balido de una cabra. Hace parte del derrame pleura cuando hay una condensación pulmonar subyacente.
SINDROMES TORACOPULMONARES
1. Conjunto de signos y sintomas dependientes de una misma alteración fisiopatológica pero que tienen diversas causas o diversa etiología.
  1. Síndrome de condensación pulmonar: Percusión: Matidez, Palpación: Vibraciones vocales aumentadas, Auscultación: Sonidos resp.: resp. bronquial (soplo tubarico), auscultación de la voz: broncofonia - pectoriloquia.
    1. Para que se produzca de forma completa el síndrome de condensación se necesita que el bronquio que entra e contacto con la condensación este permeable si esta obstruido las vibraciones vocales desaparecen, silencio respiratorio y no se ausculta broncofonia ni pectorilaquia (atelectasia), si se destruye aparecen los signos típico.
    2. Para que una condensación pulmonar le llegue el sonido laringotraqueal ella debe tener una profundidad tal que le permita entrar en contacto con bronquios que tengan un diámetro superior a 3 mm , pues en aquellos que tengan un diámetro menor la conducción del sonido laringotraqueal es mínima.
    3. Principales causas del sindrome: neumonias, infarto pulmonar, TBC, absceso pulmonar, cancer de pulmon.
  2. Síndrome de derrame pleural: Inspección: espacios intercostales ensanchados (si el derrame es abundante), Percusión: matidez, Palpación: vibraciones vocales disminuidas o abolidas, auscultación: sonido respiratorio: silencio o soplo pleuritico. auscult. de la oz: silencio o egofonía
    1. Para que aparezcan de forma completa el derrame debe ser abundante. con derrames menores no se producida ensanchamiento de los espacios y no habrá silicio respiratorio sino disminución de la intensidad respiratoria.
  3. Síndrome Neumotorax: Palpación: vibraciones vocales abolidas, Percusión: aumento de la resonancia que puede llegar a timpanismo, Auscultación: sonidos resp.: silencio o soplo anforico, auscultación de la voz: ausencia de resonancia vocal
  4. Síndrome de atelectasia pulmonar: Inspección: estrechamiento de los espacios intercostales, Palpación: vibraciones vocales abolidas, Percusión: Matidez, Auscultación: sonido resp.: ausente (silencio resp.), Auscultación de la voz: ausencia de resonancia vocal.
    1. 3 clases de atelectasia: La del recién nacido cuando el pulmón no se ha expandido, la debida a la compresión pulmonar por derrame líquido o gaseoso en la cavidad pleura, la debida a la obstrucción bronquial completa de un bronquio de gran calibre.
    2. Causas: cuerpo extraño endobronquial, tumores endobronquiales, compresión bronquial extrínseca.
  5. Síndrome mediastinico: Manifestaciones debidas a la compresión de las estructuras del mediatizo: entidades que lo causan: tumores mediastinicos: teratomas timoma, linfa¡oma tipo hodking o no hodking, carcinoma pulmonar primario y metastasico, aneurisma aortico, mediastinistis, bocio endotorácico.
    1. Estructuras comprimidas y sintomas: Tráquea: disnea insp. estridor, tos metálica. Grandes bronquios: tos, disnea, atelectacia si la compresion es completa. Esofago: disfagia, Nervio frenico: hipo, dolor de hombre, paralisis diafragma. Nervio recurrente: disfonia por paralisis de cuerdas vocales. Tronco del simpatico: síndrome de Horner. VCS: edema y cianosis en la cara, cuello y parte sup del torax, cefalea pulsatil, desvanecimiento al inclinarce hacia adeante, edema de la papila, dilatación de venas retinianas.
Examen toracopulmonar en el anciano: se usa la misma técnica pero debemos tener en cuenta que la exacción del tórax esta disminuida porque tienen menor capacidad de mover los músculos respiratorios y cuando esta incapacidad es acentuada entran a trabajar los músculos accesorios de la resp.
Exploración de los senos (glándulas mamarias): Es un examen importante por la frecuencia de la patología tumoral.
1. Para explorar, se divide el seno en 4 cuadrantes limitados por dos lineas perpendiculares: cuadrante superior interno, superior externo, inferior interno e inferior externo derechos o izquierdos según el seno que se explore. otro método para localizar las lesione des considerar el seno como si fuera la cara de un reloj con el pezón en el centro y los números en la periferia, se ubicaría la lesión por la hora. La paciente debe estar desnuda de la cintura para arriba y los métodos exploratorios que se usan son la inspección y palpación.
  1. Inspección: SIMETRIA: normalmente hay pequeñas diferencias de tamaño, pero un marcado crecimiento de uno de los senos es manifestación de inflamación, formación quistica, tumor u anomalía congénita. APARIENCIA SUPERFICIAL: eritema cutáneo (asociado a inflamación o con proceso neoclásico es carcinoma inflamatorio), presencia de edema puede ser manifestación de inflamación o neoplasia, aumento del espesor de la piel con poros agrandados (piel naranja) edema cutáneo ocasionado por bloqueo linfático como se ve en los carcinomas. PEZÓN: inversión del pezón puede ser normal y se vierte de nuevo. cuando la eversión es de reciente aparición es de malignidad que progresa desde el enrojecimiento uniforme hasta un engrasamiento con erosión y ulceración del pezón y de la areola. RETRACCIÓN DE LAPIEL: Hundimiento de cualquier parte de la superficie del seno o del pezón y es uno de los hallazgos mas importantes del seno porte generalmente es malignidad especialmente en senos obesos.
    1. Maniobras para poner en manifiesto la retracción:
      1. 1. Después de ser inspeccionada sentada se le pide que levare lo brazos por encima de la cabeza con lo cual se producida elevación igual de los senos; si hay una lesión que ocasione acortamiento de los ligamentos suspensores se producida retracción.
      2. 2.Puede usarse cualquier otra maniobra que produzca contracción de los músculos pectorales lo que hace tracción sobre el tej. mamario. La paciente debe colocar las manos sobre las caderas y presiona con fuerza.
      3. 3. se le pide al paciente que se incline hacia adelante doblando la cintura y apoyando las manos contra el muro para mirar si el peso que hacen hacia abarajo los senos causa desigual tracción sobre los ligamentos.
  2. PALPACIÓN: Debe hacerse metodicamente explorando los cuatro cuadrantes del seno y usando la cara palmar de los dedos a los que se imprime mov. rotatorios y de vaivén. primero hacer una palpación superficial y luego una mas profunda per se debe palpar con suavidad para obtener datos mas reales. No se deben tomar una porción de tej entre dos dedos porque se puede tener falsas impresiones.
  3. Hacerce la palpación en el paciente con posición supina, luego sentada con los brazos a los lados y después con los brazos levantados por encima de la cabeza.
  4. Al palpar, el examinador debe darse cuenta de la textura y elasticidad de los tejs. que toca. Aumento de la firmeza y perdida de la plasticidad sugiere inflamación o procesos neoclásicos. el dolor indica inflamación porque las lesiones malignas pocas veces son dolorosas.
    1. La exploración del pezón se debe observar presencia de masas o induraciones: una masa en la región subcutánea y areolar es un quiste sebáceo, si es mas profunda se trata de un papiloma intrductal y generalmente ace que salga del pezón exudado serosanguinolento. Finalmente se palpa región axila y supraclavicular en busca de adenopatias.
      1. Si se palpa una masa, hay que determinar: tamaño, contorno o superficie (generalmente los benignos son de contorno liso y los maligno de contorno irregular),, consistencia (blanda, fluctuante, firme, dura y muy dura. una masa dura unida a la superficie irregular sugiere malignidad), movilidad ( libre, parcialmente libre o fija, a donde se adhiere, si es libre es benigna las inflamatorias pueden estar parcialmente fijas).
        Sensación que se tiene al palpar los senos: mujer de edad: se palpa fibroso, granulaos o ligeramente nodular; en las jóvenes es mas blando y homogéneo. eL AUMENTO DE LA MASA SUBCUTANEA CA,BIARA LAS SENSACIONES. DURANTE LA MENSTRUACIÓN LOS SENOS SE PALPAN TURGENTES Y A VECES LIGERAMENTE DOLOROSOS.
        Diferencias de masas de los senos: Enf. quistica: hacia los 25 años, una o mas masas, redonda, elástica a dura, bien delimitada, movil, duele a la palpación y no hay retracción de la piel yacente. Adenoma benigno: de los 10 a los 55 años, una masa, redonda, firme, bien delimitada, movil, no duele al palpar y no hay retracción de la piel. carcinoma: después de los 25 años, una masa, irregular, pétrea, mal delimitada, fija no duele al palpar y genera retracción de la piel.

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