Sesión 19: Hemorragia obstétrica. Choque hipovolémico y CID

Coagulopatía por consumo
1. Hipofibrinogenemia < 100 mg/dl
2. Aumento productos de degradación de la fibrina
  1. Hemostasia defectuosa --> HEMORRAGIA. Aumenta coagualación y fibrinolisis --> Se agotan plaquetas y factores de coagulación por consumo
    1. Tratamiento
      1. Tratar la causa *Heparina y ácido aminocaproico (Resultado dudosos)
3. Disminuyen plaquetas
4. Tiempos de coagulación alargados
Hemorragia
1. Vasocosntricción
  1. Isquemia y daño endotelial
    1. Fuga líquido intravascular a espacio intesticial
      1. Disminuye Vol. intravascular
        < TA, GC, PVC, Presión en cuña
        Se pierden mecanismos compensadores cuando se pierde >25% del volumen
        Pérdida de sangre --> mecanismos conspensadores --> catecolaminas --> Vasocontricción periférica --> Distribución del flujo a órganos vitales
2. Células inflamatorias
3. Tratamiento del Choque
  1. Líquidos
    1. Sol. cristaloides: reponer vol 3:1 respecto a la pérdida de sangre
  2. Reanimación
    1. HEMODERIVADOS
      1. Complicaciones post-transfusionales: Reacción hemolítica, lesión pulmonar aguda, contaminación por bacterias, trasmisión de virus (VIH, VHC, VHB, CMV)
Hipercoagulabilidad normal del embarazo
1. *< Fibrinógeno 300-600 mg/dl *Aumento de VII, VIII, IX, X *Aumenta activación plaquetaria *Aumenta coagulación y fibrinolisis
Hemorragia obstétrica
1. Hematomas perineales
  1. Vulvares Vulvovaginaels Paravaginales Retroperitoneales
  2. Factores: nuliparidad, episiotomía, fórceps
  3. Dx: Tumefacción y dolor perineal intenso. Retroperitoneal- Hipovolemia
  4. Tx: -Pequeños (Expectante) -Grandes y dolorosos (Incisión y drenaje) -Retroperitoneal (Laparotomía) -Embolización angiográfica (último recurso)
2. Inversión del útero
  1. Por tracción fuerte del Cordón umbilical fijo a una placenta fúndica
  2. Tx. Hipovolemia
  3. Anestésico relajante uterino
    1. Tocolíticos -Maniobra de reubicación con compresión bimanual -Oxitocina
3. Desgarros
  1. Hemorragia rojo brillante cuando útero está contraído: + en partos vaginales y con fórceps
  2. -Perineales -Vaginales -Elevadores del ano -Cérvix (< 0.5 cm: cicatrizan rápido / Profundos: reparación quirúrgica)
4. Rotura uterina
  1. Factores: Cicatriz de cesárea previa, multiparidad, contracciones excesivas, uterotónicos
  2. Tx: reparación Qx, histerectomía
  3. Complicaciones: Hematoma retroperitoneal
  4. Principalmente en segmento inferior
5. Placenta previa
  1. Implantada cerca o sobre el orificio interno
  2. Total, parcial, marginal, implantación baja o vasos previos
  3. Factores: >Edad, multiparidad, cesárea previa, emb. múltiple, fumar, alfafetoproteína alta
  4. Dx: Tacto vaginal puede causar hemorragia grave, ecografía, hemorragia indolora (Final de 2° trimestre)
  5. Tx: - Pretérmino: Observación -A término: Cesárea.
6. Atonía uterina
  1. Factores: útero sobredistendido, contracciones vigorosas, inducción oxitocicos, antecedente de atonía, retención de fragmentos placentarios, multiparidad.
  2. Tx: 1a opción: uterotónicos -2a opción: Compresión uterina bimanual. -3a opción: ligar A. uterina o ilíaca int., sutura B-Lynch , empaquetamiento.
  3. Causa + frecuente de hemorragia obstétrica
7. Hemorragia preparto
  1. *Expulsión de tapón mucoso *Placenta previa *Desprendimiento prematuro de placenta *Vasos previos
8. Hemorragia posparto
  1. Vol sanguíneo aumenta con el embarazo: 30-60% (1.5-2 L)
  2. Pérdida sanguínea > o= 500 ml tras 3er periodo de TDP
9. Desprendimiento prematuro de placenta.
  1. Total o parcial
  2. Tx: *Parto inmediato (Feto maduro) *Oxitocina y anmiotomía (acelera el TDP) *Transfusión (Depende del sangrado)
  3. Dx: US (25%) *Hemorragia vaginal dolorosa
  4. Causas: >Edad, herencia, multiparidad, HTA, RPM, Distensión uterina, Peso bajo al nacer, Tabaquismo y cocaína, antecedente de desprendimiento, miomas, traumatismo ext., trombofilias.
  5. Hemorragia puede ser:
    1. Externa (Sale a través de cérvix)
    2. Oculta
  6. Hematoma decidual: separación
10. Placenta acreta, increta, percreta
  1. > Incidencia con una cesárea previa
  2. Adherencia anormal :>Riesgo de hemorragia
  3. Dx: US
    1. *Distancia <1mm entre vejiga y serosa uterina *Lagunas intraplacentaria
  4. Tx: Ligar A.uterinas o ílica interna. *Catéter pre-qx. arteriales *Émbolización *Histerectomía *Dejar placenta en su lugar.

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