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Description
Mind Map by Sachiko Chan, updated more than 1 year ago
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Created by Sachiko Chan
over 7 years ago
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Prontuário e
informações
básicas do
paciente
- É um conjunto de de
documentos e
informações referentes a
um paciente e sua doença
(desde a chegada ao
serviço de saúde até o
momento de sua alta)
- O que necessita?
- Exame clínico do paciente
- Fichas de
ocorrências e de
prescrição
terapêutica
- Relatórios da
anestesia e da
cirurgia
- Relatórios da
anestesia e da
cirurgia
- Sistematização
da Assistência
de Enfermagem
e relatórios de
enfermagem,
anotação,
gráficos.
- Ficha do registro dos
resultados de exames
complementares e, até
mesmo, cópias de
solicitação e de
resultado de exames
complementares
- Identificação
individual,
social
- Identificação
individual,
social
- Exame clínico do paciente
- Qual a importância?
- Evita a
repetição
desnecessária
de exames
- É o documento de maior
valor para defesa contra
possíveis acusações
- Permite a qualquer
tempo um
conhecimento exato do
tratamento feito e do
resultado alcançado
- É campo para
pesquisa e
fonte para os
mais
diversos dados
estatísticos
- Quais os
seus
objetivos?
- Conhecer
novos
conceitos
- Relatar por escrito
as observações dos
usuários dos
serviços de saúde
- Anotar
imediatamente após a
prestação de
cuidados, recebimento
da informação,
observação ou
intercorrências
- Anotar
imediatamente após a
prestação de
cuidados, recebimento
da informação,
observação ou
intercorrências
- Contribuir com
informações e com o
planejamento
diagnóstico e dos
cuidados médico e de
enfermagem
- Conhecer
novos
conceitos
- É campo para
pesquisa e
fonte para os
mais
diversos dados
estatísticos
- Demonstra o padrão
de atendimento
prestado no hospital
- Instrumento bastante
eficiente de
intercomunicação, é o
grande fator de
integração da equipe de
saúde do hospital
- Evita a
repetição
desnecessária
de exames
- O que
deve
conter?
- Condições
gerais do
cliente ao
iniciar o
plantão
- Estado
mental e
humor
- Referências de
ingestão da
alimentação e
eliminação de
micção e fezes entre
outros
- Como deve
ser feito?
- Ser clara,
Objetiva, Sem
rasuras e
Verdadeira
- Anotar
preferencialmente
as anormalidades
- Anotar o sinal observado
sem quantificar seu grau,
por exemplo: descorado,
cianótico, ictérico
- Indicar a localização da dor,
nódulos, protuberâncias,
edema ou outra anormalidade
- Utilizar terminologia
correta, adequada a
situação e, ao nível de
formação, sem a utilização
de abreviaturas não oficiais
- Registrar todas as
informações
pertinentes. Informação
não registrada é
informação perdida
- Deve constar o
carimbo, nível de
formação e
assinatura do
profissional
- Deve constar o
carimbo, nível de
formação e
assinatura do
profissional
- Quando transcrever frases, escrever
exatamente como o cliente disse, e
colocar entre aspas. Utilizar o termo
usuário refere, ou segundo informação
do usuário/ cliente
- Medicações
circuladas, ou seja
feita, deve ser
esclarecida o motivo,
por exemplo: jejum
para exames,
cirurgias
- O cliente tem o
direito de ler as
anotações do
prontuário
mediante a
presença ou
autorização do
médico
- O cliente tem o
direito de ler as
anotações do
prontuário
mediante a
presença ou
autorização do
médico
- Anotar o estado geral do
cliente e no decorrer do
plantão, anotar as
intercorrências e
procedimentos que
houver, sempre
precedida de horário
- Medicações
circuladas, ou seja
feita, deve ser
esclarecida o motivo,
por exemplo: jejum
para exames,
cirurgias
- Registrar todas as
informações
pertinentes. Informação
não registrada é
informação perdida
- Indicar a localização da dor,
nódulos, protuberâncias,
edema ou outra anormalidade
- Anotar o sinal observado
sem quantificar seu grau,
por exemplo: descorado,
cianótico, ictérico
- Ser clara,
Objetiva, Sem
rasuras e
Verdadeira
- Como deve
ser feito?
- Referências de
ingestão da
alimentação e
eliminação de
micção e fezes entre
outros
- Condições
físicas, sinais
e sintomas
apresentados
- Condições do
que
mantém(drenos,
cateteres,
curativo,
entre
outros)
- Estado
mental e
humor
- Condições
gerais do
cliente ao
iniciar o
plantão
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