Hemorragia obstétrica

Causas y Factores de riesgo
1. Anteparto
  1. Primera mitad del embarazo
    1. Aborto
      1. Factores de riesgo
        Edad materna: >45 años incidencia de 80%
        Alteraciones cromosómicas (50% de los casos)
        Anueploidias
        Alteraciones anatómicas uterinas
        Cogénitas
        Adquiridas
        Alteraciones de coagulación (trombofilias)
        Alteraciones endocronológicas
        Alteraciones inmunológicas
        Infecciones
      2. Diagnóstico
        Valor de (B-hCG)
        USG transvaginal
        Embarazo intrauterino
        Presencia de embrión
        Frecuencia cardíaca fetal
        Tratamiento
        Individualiza según el tipo de aborto
    2. Embarazo Ectópico
      1. Factores de riesgo
        Elevado
        Embarazo ectópico previo
        Patología o cirugía tubaría previa
        Exposición a dietilestilbestrol
        Moderado
        EPI
        Infecciones (Chlamydia)
        Múltiples parejas sexuales
        Bajo
        Antecedente de cirugía pélvica/abdominal
      2. Diagnóstico
        Valor de la B-hCG
        USG endovaginal
      3. Tratamiento
        Qx
        Metrotrexate
    3. Enfermedad Trofoblástica Gestacional
      1. Factoress de riesgo
        Edad materna < 20 años y >35 años
        Embarazo molar previo
        Grupo sanguíneo A, B, AB
        Nuliparidad
        Anticonceptivos orales y deficiencia de vitamina A
      2. Dagnóstico
        Valores de B-hCG más elevador para edad gestacional
        Tratamiento
        Terminar con el embarazo (elección)
  2. Segunda mitad del embarazo
    1. Placenta Previa
      1. Factores de riesgo
        Edad materna > 35 años
        Multiparidad
        Cicatrices uterinas previas
        Legrados
        Aspiración manual uterina
        Miomectomias
        Tabaquismo
    2. Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta
      1. Factores de riesgo
        Edad materna > 35 años
        Multiparidad
        Toxicomanías (tabaquismos, cocaína)
        Sobredistención uterina
        Enfermedad hipertensiva del embarazo
        Antecedente de DPPN
        Alteraciones de coagulación (trombofilias)
        Traumatismo abdominal
      3. Diagnóstico
        Hipertonía uterina y Polisitolia con compromiso fetal
        USG
        Colección
        Hematoma marginal/subcorionico
        Aumento de grosor de la placenta
    3. Acretismo
      1. Se dan posparto pero pueden ser complicaciones de Placenta previa
      2. Diagnóstico
        Sangrado trasvaginal activo INDOLORO
        Presente al final del 2° trimestre del embarazo
        Sin actividad uterina
        Posterior al coito
        USG abdominal (vejiga llena)/ USG transvaginal
        USG doppler (placenta acreta)
        Ausencia o adelgazamiento (<1 mm) entre el miometrio y placenta
        Espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario
        Adelgazamiento irregular entre pared uterina y vesical
        BH/TP TPT/ Grupo sanguíneo y Rh
    4. Ruptura uterina
      1. Factores de riesgo
        Cicatrices uterinas previas
        Malformaciones uterinas
        Trabajo de parto prolongado
        Infecciones uterinas y adenomiosis
        Maniobra de Kristeller
      2. Sangrado trasvaginal DOLOROSO
      3. Diagnóstico
        Pérdida de la presentación, descompensación hemodinámica y compromiso fetal
2. Posparto
  1. Tono: Atonía uterina (más frecuente)
    1. Sobredistensión uterina
    2. Agostamiento múscular
    3. Trabajo de parto prolongado
    4. Corioamnioitis
    5. Fármacos relajantes de músculo uterino
    6. Diagnóstico
      1. Sangrado trransvaginal abundante rojo rutilante
      2. Útero flácido con poca o nula respuesta a estímulo manual
  2. Tejidos: Retención de tejidos
    1. Placenta (4%)
    2. Coágulos
  3. Trombina: Alteraciones de la coagulación
    1. Adquiridas o Congénitas
  4. Trauma: Lesión del canal de parto
    1. Desgarros del canal de parto (6%)
    2. Rotura/dehiscencia uterina
    3. Inversión uterina
  5. Diagnóstico y manejo
    1. Vía venosa, expansión de volumen y hemoderivados
      1. Evaluar retracción uterina (palpación uterina abdominal)
        Retracción anormal (útero sub-involucionado)
        Inercia uterina
        Masajes
        Retractores uterinos
        Oxitocina (10 UI IM o 5 UI IV)
        Ergonovina (0.25 mg IM o 0.125 mg IV)
        Repetir dosis según respuesta cada 5 min (máximo 8 dosis)
        Misoprostol (800 ug vía rectal o sublingual)
        Carboprost (0.25 mg IM
        Si no responde
        Laparotomía
        Suturas compresivas
        B- Lynch
        Histerectomía
        Ligaduras vasculares
        Arterias hipogastricas
        Si no responden
        Retracción normal (útero bien involucionado)
        Examen físico en pabellón (Revisión manual de la cavidad y canal)
        Desgarro vaginal o cervical
        Sutura
        Rotura uterina
        Laparotomía y reparación
        Restos placentarios
        Revisión instrumentada
Epidemiología
1. Principal causa de muerte materna
2. Mortalidad
  1. 31.7 defunciones por cada 100 mil nacimientos
  2. 22.3% de las causas de defunción materna
3. Testigos de Jehová
  1. Riesgo 44 veces mayor de muerte
Tratamiento
1. Manejo de la pérdida masiva de sangre
  1. Vía perneable/
    1. Muestra para laboratorios
  2. Infusión rápida de cristaloides (30 ml/kg)/coloides (20 ml/Kg)
    1. Recomienda cantidad 3:! con relación a pérdidas
  3. Transfusión de hemoderivados
    1. Paquete globular
      1. No usar como expansor de volumen
      2. Transfundir cuando
        Pérdida de volumen de 30-40%
        Urgente >40%
        Hb <6 g/dL o <10 g/dL +pérdida rápida de sangre
    2. Plaquetas
      1. Transfundir cuando
        Paciente sangrando y plaquetas <75,000/L
        Si es >100,000/L
        Sólo a pacientes
        Politraumatizados
        Daño a SNC
      2. Dosis: 1 unidad de plaquetas por cada 10 kg
        Cada unidad eleva entre 5,000 - 10,000/mm3
    3. Plasma fresco congelado
      1. Dosis 10 a 15 mL/Kg
      2. Valores de Fibrinógeno críticamente bajos
        Crioprecipitados
2. Pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario entre 28-34 SDG
  1. Hospitalización
    1. Reposo
    2. Vigilar (signos vitales, pérdidas trnsvaginales, USG c/2 semanas en caso de sangrado)
    3. Mantener HB > 11 g/dL (realizar BH cada 7 días si es necesario
    4. Bienestar fetal (PSS, USG)
      1. No
        Cesárea corporal
        Hallazgo de acretismo
        Histerectomía total abdominal
      2. Si
        34-35 SDG
        28-33 SDG
        Hospitalización
        Inductores de maduración pulmonar
        USG c/2 semanas
        Acretismo DX por USG
        Cesárea + histerectomía a las 34-35 SDG
        Llevar a las 34-35 SDG
3. Desprendimiento de placenta normoinserta
  1. Cesárea urgente
    1. Infiltración uterina
      1. SI
        Valorar histerectomía
      2. No
        Vigilancia y aplicar oxitocicos
  2. Sin indicación de urgencia Qx
    1. Esquema de maduración pulmonar
      1. Dexametasona 6mg IM c/12 hrs (4 dosis)
      2. Betametasona 12 mg IM c/24 hrs (2 dosis)
Clasificación Clínica de Severidad
Pérdida del % de volemia, caída del Hto > 10 puntos, pérdida > ml/min
1. Pérdida Sanguínea > ó = a 500ml (parto) y >1000 ml (cesárea)

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