Modelo de Queso Suizo de Reason

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Lennin Burbano 5to "B"
Lëniin Bürbänø
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Lëniin Bürbänø
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Modelo de Queso Suizo de Reason
  1. Utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos, usado en la aviación, la ingeniería y la asistencia sanitaria, Compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan
    1. James Reason
      1. Los accidentes generalmente son causados por la coincidencia o convergencia de múltiples factores. Los factores pueden variar desde actos individuales hasta errores organizativos o sistémicos.
      2. Falla activa
        1. Es cuando alguien en algún momento decide, por ejemplo, no usar equipo de seguridad, no seguir el procedimiento estándar o cualquier otra actividad que eventualmente se requiera.
        2. Falla latente
          1. es una falla incrustada en el proceso, procedimiento, máquinas o cualquier otra cosa. Estas son fallas que esperan ser activadas por una falla activa.
          2. Agujeros y cortes.
            1. El sistema produce fallos cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente, lo que permite (en las palabras de Orlandella y Reason)
            2. Aplicaciones
              1. Se aplica en la asistencia sanitaria. Por ejemplo, una falla latente podría ser el embalaje similar de dos medicamentos que a continuación se almacenan cerca uno del otro en una farmacia.
              2. Referencias. https://blogdelacalidad.com/modelo-de-queso-suizo-para-el-analisis-de-riesgos-y-fallas/
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