Enfermedad Diverticular del Colon

¿Qué son los divertículos?
1. Son sacos que salen en la pared del tubo digestivo, principalmente el colon. La herniación es de mucosa y submucosa, sobre todo en la zona donde penetran los vasos sanguíneos.
  1. 85-90% en colon sigmoides. No aparecen a nivel rectal
    1. Este mapa refiere exclusivamente a diverticulos de colon
Epidemiología
1. Muy raro en menores de 30 años.
2. Sobre 60 años: 35%.
3. Sobre 80 años: 65%.
4. Incidencia aumenta con edad, sin diferencias por sexo
Etiología y fisiopatología
1. Factores de riesgo
  1. Edad.
  2. Dieta baja en fibra.
  3. Factores genéticos.
  4. Constipación.
  5. Otros: AINEs, AAS, corticoides, consumo de carnes rojas (en estudios recientes, el consumo de cualquier tipo de carne), obesidad, tabaco.
    1. Si bien la evidencia es inconsistente, sí es altamente probable que la dieta alta en fibra disminuya el riesgo de divertículos.
2. Algunas Definiciones
  1. Tener divertículos = Diverticulosis.
    1. Asintomaticos en 75-85%
      1. No necesitan ser tratados
    2. Hallazgo por imagen: Lo más frecuente es por TAC, RM. También puede ser hallazgo en la colonoscopia
  2. Si los divertículos dan síntomas: Enfermedad diverticular sintomática.
  3. Si la EDS tiene complicaciones: Enfermedad diverticular complicada.
    1. Diverticulitis aguda
    2. DIverticulitis aguda complicada (con abscesos, estenosis, fístulas).
    3. Hemorragia diverticular.
    4. Colitis segmentaria asociada a diverticulosis.
3. La causa es desconocida. Se piensa que es por aumento de la presión intraluminal en zonas de pared más débil, pero no explica a todos los casos.
Historia Natural
1. Sobre los 60 años, más de la mitad de las personas tendrán diverticulosis. Menos del 5% tendrán complicaciones.
  1. De los pacientes que hacen diverticulitis, la gran mayoría será una diverticulitis no complicada. Sólo 10-12% desarrollan diverticulitis complicada, frecuentemente con abscesos.
    1. Actualmente se dice que la enfermedad complicada y no complicada son carriles paralelos, no es que la complicada sea la continuación de la no complicada.
      1. Riesgo de recurrencia de diverticulitis es 20% a largo plazo (10 años)
Complicaciones
1. Hemorragia Diverticular
  1. Rotura de la arteria en diverticulo y causa hemorragia
    1. HDB: Hematoquezia. Solo 3-5% de diverticulosis
    2. Sangrado arterial intenso. Llegan a urgencias por sangrados importantes en cuanto a cantidad.
    3. 1era causa de HDB en hospitalizados por HDB
    4. Autolimitada al menos en el 80% de los casos.
    5. Se dg con colonoscopia o AngioTAC
    6. Tto: Hemostasia en radiología intervencional o Cx
      1. La terapia es de soporte: hidratación, corrección de anemia y coagulopatía. También hay terapias endoscópicas como clips o ligaduras.
        Recurrencia: 13-48%.
2. Diverticulitis aguda
  1. Es caleta asi que tiene su propia sección <--
Diverticulitis Aguda
1. Es la complicación más frecuente. El divertículo se inflama, tiene microperforaciones y grados de inflamación e infección.
  1. Hoy se piensa que sus causas son multifactoriales, y se cree que es un proceso mixto infeccioso-inflamatorio
    1. La microbiota tiene un rol importante, así como tambien factores inflamatorios que alteren barrera, medicamentos, estilos de vida, genetica, etc.
2. Cuadro clínico
  1. Dolor abdominal (generalmente en FII). El examen físico es focalizado y puede producir signos de irritación peritoneal en la zona.
  2. Fiebre.
  3. Cambio de hábito intestinal (constipación o diarrea).
  4. Lab general: Signos inflamatorios (elevación de la PCR y leucocitosis). Es inespecífico.
3. Diagnóstico
  1. TAC con contraste es GS. Evalua diferenciales y complicaciones
  2. La clasificación de Hinchey modificada por Wasvary permite clasificar su gravedad. Es solo un ejemplo, hay varias clasificaciones.
  3. Alternativas ante contraindicación de contraste es TAC sin contraste, RMN. Ecografia puede llegar a tener rendimiento similar a TAC, pero es operador y px dependiente
4. Manejo
  1. La diverticulitis no complicada puede ser manejada de manera ambulatoria con por ejemplo antiespasmódicos, dieta, paracetamol
    1. Evitar usar ATB
      1. Se puede considerar si hay sintomas seberos como dolor y fiebre prolongada, comorbilidades, px añosos, inmunosupresión, sin respuesta a tto inicial
  2. La diverticulitis complicada requiere hospitalización, ABO de amplio espectro y evaluación en conjunto con equipo de cirugía. Es complicada cuando hay abscesos o perforación.
  3. Cirugia?
    1. Diverticulitis no complicada
      1. Paciente con síntomas recurrentes que afectan su calidad de vida.
      2. Casos recurrentes en inmunosuprimidos, trasplantados.
      3. Ya no se opera tras un número determinado de recurrencias.
    2. DIverticulitis complicada
      1. Con falla a terapia médica o de radiología intervencional.
      2. Con perforación, peritonitis, abscesos de más de 4-5 cm.
        Cuando hay abscesos pequeños de buena evolución en pacientes de bajo riesgo, podríamos evitar cirugía.
      3. Se prefiere evitar cirugía de urgencia.
      4. Técnicas menos invasivas y menos resectivas (sigmoidectomía laparoscópica con anastomosis primaria, ileostomía de descarga).
5. Riesgo de recurrencia
  1. 13-23% de riesgo de un 2do episodio, de ellos solo 1/3 un 3er episodio.
  2. Baja probabilidad de episodio grave o de cirugía de urgencia (2-6%).
  3. Para evitar recurrencias se recomienda:
    1. Evitar el uso de AINEs.
    2. Dieta alta en fibra.
    3. Sin evidencia categórica de que otros fármacos sean útiles para evitar recurrencia: Mesalazina, Probióticos y Rifaximina.
    4. Es un mito que las pepas y semillas son malas
6. Utilidad colonoscopía post diverticulitis aguda
  1. Se recomienda realizarla para descartar presencia de cáncer colorrectal, como screening.
  2. No antes de 4 a 6 semanas y solo a mayores de 50 años, diberticulitis complicada o FR para Cancer colorrectal

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