BOALA_1

Attachments:

• REUMATOLOGIA

1. 2 EPIDEMIOLOGIE

   Annotations:

   •  1 PR EPIDEMIOLOGIE  CEA MAI FRECVENTA SUFERINTA REUMATICA DE TIP INFLAMATOR  CCA 10% DIN TOTALUL BOLILOR REUMATICE F/B=2 3 /1  INCIDENTA DE  0,5/1000 F  0,2/1000 BIN EU SI SUA  PREVALENTA DE  1,7 %F  0,7%B
   • S SJOGREN EPIDEMIOLOGIE  Prevalenţa crescuta 0,1-0,4% • Subdiagnosticat, diagnostic tardiv • Risc de transformare în limfom malign nonhodgkinian Afecţiune autoimuna cronica care afecteaza ţintit glandele exocrine afectiune autoimuna lent progresiva F:B = 9:1, mai frecvent 50-70 ani 
   • BMTC Epidemiologie Mai frecventa la femei 10/1 = >15/1 Varsta de aparitie poate varia; media la 15-30 ani BMTC Prevalenta = 2,7-10 /100.000 (Japonia) Peste DM (1,5/1000.000) , sub LES (20/100.000) Nu exista date despre o predispozitie etnica sau de rasa 
   • DM/PM Incidenţă anuală: 2-10 per million . Polimiozita: . Boală a adultului, rar in populaţia sub 20 ani . Dermatomiozita: . 2 vărfuri: 5-10 ani si 50 ani . F/B – 2:1 . Miozita cu corpi de incluziune peste 50 ani 
   • LES EPIDEMIOLOGIE INFLUENTATA: varsta-20-50ani sex F/B=9/1 rasa = x3 ori mai frecv. negri   PREVALENTA   15-50  cazuri             /100 000 loc INCIDENTA          2-8    cazuri noi     /100 000 loc
   • SCLERODERMIE Epidemiologie   •Prevalenta-4cazuri/1milion(1975); 126cazuri/1miliondupa1975•Incidenta18-29cazuri/1milion/an•Frecventa>F/B=3/1
2. 3 ETIOPATOGENIE

   Annotations:

   • PR   ETIOPATOGENIE Etiologia bolii nu este cunoscuta.In aparitia acestei boli sunt implicati mai multi factori favorizanti, unii dintre ei fiind in prezent identificati.Ultimii ani au dus la progrese semnificative si in intelegerea patogeniei acestei boli care este, la randul ei, doar partial cunoscuta. Factori favorizanti Sexul Boala este mai frecventa la femei.Se stie ca hormonii estrogeni influenteaza in mai multe moduri sistemul imun, dar explicatia patogenica a acestei diferente nu este clara Agentii infectiosi Un numar insemnat de agenti infectiosi(bacterieni si virali) au fost incriminati in aparitia PR, dar niciunul dintre acestia nu a fost identificat ca fiind agentul etiologic al bolii.Chiar in aceasta situatie in care nu s-a putut pune in evidenta un proces infectios propriu-zis, implicarea agentilor infectiosi ramane in actualitate, ei putand interveni indirect in mai multe moduri: antigene bacteriene sau virale pot activa reteaua de citokine sau pot declansa un raspuns autoimun numit mimetism molecular, generand un raspuns imun patologic impotriva unor structuri endogene cu structura asemanatoare . Unele virusuri (v. Epstein Barr) sunt activatori ai limfocitelor B si stimuleaza producerea de factori reumatoizi (FR). Autoimunitatea Argumente care atesta implicarea mecanismelor autoimune in patogenia PR sunt legate de identificarea a numerosi autoanticorpi dintre care FR si ACPA sunt cei mai semnificativi. FR sunt autoanticorpii indreptati impotriva fragmentului Fc al Ig G, ei sunt de tip IgM si mai rar IgA si IgG. apar la 70-80% in PR 10-15% din persoanele sanatoase (FR-IgM) tranzitoriu in bolile bacterine sau virale (FR-IgM) in orice boala cu mecanism autoimun(LES,SCL,BMTC,DM,SS,APs,CME,HAI,AnBIERMER,Mi Gr. in boli infectioase cu evolutie indelungata caracterizate printr-o stimulare antigenica prelungita (tbc, bruceloza, endoc bact subacuta). In raspunsul imun normal, FR au rolul fiziologic de a creste aviditatea si dimensiunea complexelor imune (CI)pentru a le ameliora clearence-ul . In PR, FR favorizeaza fixarea complementului la CI care contin anticorpi de tip IgG.FR contribuie la activitatea si cronicizarea bolii printr-un proces mediat de complement. Actual FR sunt considerati o consecinta si nu o cauza in imunopatogenia PR. ACPA Citrulinarea reprezinta procesul prin care arginina continuta in proteinele din citoschelet (filagrina,vimentina citokeratina) se transforma in citrulina. ACPA sunt autoanticorpi impotriva acestor proteine citrulinate ACPA sunt produsi local de LB sinoviale Acest proces ar putea avea o importanta foarte mare in declansarea si perpetuarea proceselor inflamatorii din sinoviala reumatoida. Rolul ACPA in patogenia PR ramane inca incomplet elucidat.      Fumatul Dintre factorii de mediu, fumatul are cele mai convingatoare dovezi legate de patogenia PR. In plus pacientii fumatori dezvolta mai frecvent ACPA legatura dintre aparitia acestora si fumat fiind probabil data de inflamatia cronica si stimularea imunitatii nespecifice de la nivelul cailor aeriene, ceea ce favorizeaza citrulinarea
   • SJOGREN  ETIOPATOGENIE ? Infectii virale (herpes vs HHV6, CMV, EBV, retrovs-HTLV1) localizare frecventa a inf virale la nivelul gl. salivare Mimetism molecular (reactivitate incrucisata self) ? Teren genetic: HLA B8, DR3 (rar citate aglomerari) ? Factori endocrini (proprietati imunomodulatoare hh estrogeni)  Inf. inflamator Inlocuire tesut glandular Fibroza Infiltrare inflamatori limfociteT/Bmonocite,plasmociteInf. inflamator Inlocuire tesut glandular Fibroza InfiltrareinflamatorielimfociteT/Bmonocite,plasmocite. Xeroftalmie Keratoconjunctivita sicca Secreţiei lacrimale Distrugerea epiteliului corneean conjunctival
   • BMTC Etiopatogenie Factori de mediu -siliciul -clorura de vinil Factori infectiosi -retrovirusuri animale cu similitudini structurale cu U1-RNP Terenul genetic -HLA DR2 si DR4 Factori hormonali Mecanismul leziunilor este imun cu implicarea directa a Ac anti U1 RNP =>Hiperactiv cel B => Ac anti U1 RNP => ipoteza: individ genetic predispus (HLA DRB1*04) dezvolta un raspuns imun impotriva unui antigen microbian (glicoproteina CMV) ce reactioneaza incrucisat cu peptidul U1 70 KD Boala mixta de tesut conjunctiv- RolulAcaniU1RNPBoalamixtadetesutconjunctiv- RolulAcaniU1RNP Prezenta Ac anti U1-RNP este definitorie pentru BMTC Prima constatare poate fi doar un titru crescut de Ac antinucleari (ANA) cu patern patat in titru crescut Au patern patat Ac anti Sm , Ac anti U1-RNP, anti Ro, anti La Uneori la debut pot fi prezenti in titru scazut Ac anti Ro, anti Sm, anti ADNdc Spectrul clinic al bolii depinde de persistenta la titru inalt a Ac anti U1-RNP U1-RNP = ARN bogat in uridina complexat cu trei polipeptide A’, C’ si 70 kD
   • DM/PM                      ETIOPATOGENIE   .   Factori imuni  Factori exogeni  Teren determinat genetic    (HLA-DR3/HLA/B8, HLA-DRw52)     AUTOANTICORPI SPECIFICI MIOZITEI   ANTICORP AUTOANTIGEN % CLINICA Anti-Jo-1 Histidil tRNA sintetaza 15-40% Anti-PL-7 Treonil tRNA sintetaza <5% FIP, Febra FenomenRaynaud Artrita Mâna mecanicului Anti-PL-12 Alanil-tRNA sintetaza <5% Anti-SRP Signal Recognition Particle <5% PM acută severă cu manifestari CV Anti-Mi2 Helicaza nucleară 10% DM clasică Anti-CAD140 DM-PM paraneoplazică CARACTERISTICI IMUNOHISTOCHIMICE   . DM  Limfocite B frecvente Celule T helper (CD4) C5-9  Regiunea perivasculară Mecanism imun mediat umoral   . PM/MCI Limfocite B rare Celule T citotoxic (CD8) Expresie crescută HLA de clasa I  pe suprafaţa fibrelor musculare Endomisium   Mecanism imun mediat celular   MECANISME PATOGENICE -răspunsul imun  Infiltrat inflamator (T, B, Ma, CD) Dovada unui RI faţă de Ag secretat/moartea celulară RI este rezultatul interacţiunii celulare Iniţierea RI Perpetuarea RI MECANISME PATOGENICE   -apoptoza  Blocarea intracelulară a apoptozei mediate FasL/Fas, TNF./TNF-R1 Expresie crescută a moleculelor antiapoptotice Inhibiţia caspazelor MEDICAMENTE ASOCIATE CU MIOPATIE   . CLOROCHINA  COLCHICINA  CORTICOSTEROIZI  CICLOSPORINA DANAZOL  HEROINA  HIDRALAZINA  D-PENICILLAMINA  PENICILINA  PROCAINAMIDA  RIFAMPICINA  SULFONAMIDE  STATINE  VINCRISTINA  ZIDOVUDINA 
   • LES       ETIOPATOGENIE    • TEREN GENETIC:   Aproximativ 40 gene contribuie predispozita boala  studii modele experimentale (soarecii NZB/NZW) studii consanguini :monozigoti 30-50% , heterozigoti , rude gr. I5-12% MARKERI GENETICI: gene CMH-HLA DR2,DR3,DQ2, DQ6   -Deficiente complement C2, C4 C1q -Deficiente TNF. gene non HLA-deficiente receptori hematie CR1, deficiente receptori  Ma   FC8R, defecte apoptoza     • FACTORI  HORMONALI   FACTORI de MEDIU      FACTORIHORMONALI -Argumente: •predominanta bolii la femei, •nivele crescute estrogen i,prolactina , •metabolizare accelerata testosteron •efect benefic anabolizante •agravare boala anticonceptionale terapie subst. estrogeni FACTORIMEDIU: razeUv  ,infectii virale,bacteriene, superantigene, medicamente factori nutritionali   PATOGENIE    1. ANOMALII IMUNE  hiperreactivitate limf. B exces TCD4+   deficienta T supresor exces IL10, molecule costimulatoare    2. LEZIUNI IMUNE    AUTOANTICORPI Tinte:    Ag-suprafata cel -fosfolipide memb. -structuri nucleu -structuri citoplasmatice       ORIGINEA AUTOANTICORPILOR LES Autoanticorpi naturali limf. B CD5+ prezenti normal in ser devin patogeni prin: •Stimularea –limf.B CD5 -Antigen  Conversie  IgM- IgG Mutatii somatice gene care codifica sinteza Ig Exogen bacterii virusuri superantigene Endogen(nucleosomi,  cromatina,  ADN,RNP) SURSA ANTIGENE ENDOGENE NUCLEARE    IN LES APOPTOZA In LES  Radiatiile UV Infectiile Teren genetic monocite ineficiente    CRESTEREA APOPTOZEI CLEAREANCE SCAZUT AL CELULELOR APOPTOTICE Ro RNPRo Celula apoptotica RNP PERSISTENTA MATERIALULUI APOPTOTIC FS    NUCLEOZOM   Activare policlonala a LB mediata de nucleozomi Nucleozomi circulanti Activare specifica a LB siLTh mediata de nucleozomi celula prezentatoare de antigen LB LB specific pt. nucleozomi iAnticorpi specifici de nucleozom  Ac. AntiADNAc. Antihistone IL6 NUCLEOZOMUL–Autoantigenul major in  LES PRODUCEREA ANTICORPILOR NECESITA DUBLA SEMNALIZARE A LIMFOCITELOR   MOLECULELE COSTIMULATORII CD40, CTLA4, B7, CD28      Induc   activarea   celulei   Th    (al   2   lea   semnal) • Molecule   CD40   expresie   crescuta       in  LES • Deficienta CD40 se   asociaza cu titruri scazute autoanticorpi  in   LES (pe    modele   experimentale)     DIVERSITATEA ANTICORPILOR •Activare policlonala limfocite B  •Reactivitate incrucisata Ac antiADNcu: -cromatina-nucleosomii-componenteMBG-laminina-heparansulfatul-colagenultipIV  LEZIUNILE INDUSE DE AUTOANTICORPI Citotoxicitate   directa   dependenta   de complemet Formarea  in   exces   de   complexe  imune   CI   circulante,   sau   “in   situ”   . Clearance   insuficient   al   CI   prin    deficit:   -receptori   CR1   eritrocit    -receptori   Fc  R   macrofag MECANISMUL LEZIUNILOR PRIN COMPLEXE IMUNE Activarecomplement- (C3a,C5a,C1q) Aflux  PMN  Agregare trombocitara  Alterari hemodinamice  Sinteza citokine, Sinteza factori crestere •INFLAMATIE •PROLIFERARECELULARA •FIBROZA 
   • SCLERODERMIE  ETIOLOGIE•FACTORI DE MEDIU-uleiuri industriale hidrocarburi,pulberi,siliciu medicam, infectii•TERENULGENETIC HLADR2, DR3 anomalii cromozomiale gena fibrilina I•FACTORI IMUNI AAN,TCD4+,IL2,reactie grefa contra gazda(microchimerism fetal)SCLERODERMIA(SCLEROZA SISTEMICA)PATOLOGIA•Vasculopatie functionala si structurala•Inflamatie perivasculara•Fibroza si leziuni degenerative piele,organeinterne   1.Susceptibilitategenetica2.F.Exogeni  duc la :  Activarea sistem Imun   ce produce: Injuria/Activarea Celulei Endoteliale  care apoi duce la ActivareFibroblast  ce conduce la   Stadiu final   Vasculopatie obliterativa,Fibroza,CELULA ENDOTELIALA IMPLICATA IN ETAPELE INITIALE ALE BOLII  Injuria celulei endoteliale- PRODUSA DE  factori neimuni  toxici, stress oxidativ-radicali liberi de oxigen   factori imuni, factor citotoxic limf.T, NK , C5b-C9, ac.antiendoteliali,anti colagen IV  Activare a celuleiendoteliale-cresterea expresiei moleculelor de adeziune-atractia leucocite si infiltrat perivascularROLUL CELULEI ENDOTELIALE1.REGLARE TONUS VASCULAR2.PREVINE TROMBOGENEZA3.RASPUNS IMUN -PROINFLAMATORREGLAREATONUSULUIVASCULARFactori relaxare TONUS VASCULAREDRF/NOProstaciclinAdenozinaFactoriconstrictoriendotelinatromboxanul A2Catecolamine SEROTONINA•EXCES ENDOTELINA1(ET)-vasoconstrictor puternic-•SCADEREA NO (SCADE efect vasodilatator,antitrombotic,inhiba expresia molec adeziune)Disfunctie endoteliu =sinteza,eliberare scazuta NO•SCADERE PROSTACICLIN INJURIA CELULEI ENDOTELIALEduce la  MODIFICAREA TONUSULUI VASCULAR cu VASOCONSTRICTIE EXCESIVACELULA MUSCULARA NETEDA vasoconstrictieCELULA ENDOTELIALA MACROFAG ActivareNF-kB Eliberare citokineFIBROBLAST  Proliferare fibroblast Sinteza colagen Inhiba producere MMPSISTEM NERVOS SIMPATIC Functie baroreceptoriENDOTELINA1988  INJURIA CELULEI ENDOTELIALE•ACTIVARE,AGREGARE TROMBOCITARA Eliberare de: TxA2,amine vasomotoriivasoconstrictie,agregare plachetara•Factori de crestere(TGF,PDGF)PDGF-efecte chemotactice,mitogene fibroblastTGF BETA- stimuleaza sinteza de colagen  PATOGENIA SCLERODERMIEI Etape:•Injuriaceluleiendoteliale•Activareaimuna•FibrozaFIBROBLASTUL IN SCLERODERMIE STIMULAT EXCESIV CITOKINE IL-4,IL-6,IL-17,PDGF,TGF,ENDOTELINA EXCES COLAGEN,FIBRONECTIN FIBROBLASTUL CELULA SPECIFICA A TESUTULUI CONJUNCTIV•IN SCLERODERMIE:EFECTORUL CELULAR AL BOLII depunere excesiva de :colagen,matrice extracelulara in tegument,organeinterne duc la distrugerea arhitecturii normale-disfunctie tisulara si organica  
   1. TEREN GENETIC

      Annotations:

      • 1 PR 3.   Factorii genetici PR are un substrat genetic, dar este deasemenea doar partial inteles. Cele mai convingatoare dovezi legate de implicarea factorilor genetici sunt: rata de concordanta pentru gemenii monozigoti este de 14-24% iar pentru cei dizigoti de 4%. Rudele de gradul I ale pacientilor cu PR au un risc de 1,5 ori mai mare de a dezvolta boala comparativ cu populatia generala. S-a dovedit ca PR este asociata cu HLA-DR4 la albi si cu alte haplotipuri la alte grupuri etnice. S-a observat insa ca alelele asociate cu susceptibilitatea de a dezvolta PR, desi diferite au totusi ceva in comun : aceeasi secventa de aminoacizi intre codonul 67 si 74, secventa denumita epitopul comun sau epitopul reumatoid De remarcat este si faptul ca epitopul comun se asociaza cu prezenta ACPA. In plus indivizii apartinand acestei categorii fac forme mai severe de boala, cu leziuni erozive si chiar manifestari extraarticulare, in timp ce cei care nu-l au fac de obicei forme mai usoare, seronegative si neerozive. Astfel prezenta epitopului comun nu are o semnificatie diagnostica ci una prognostica.  
   2. FACTORI DE MEDIU
      1. FIZICI
      2. MEDICAMENTE
      3. BIOLOGICI
         1. INFECTIOSI

            Annotations:

            • 1 PR Agentii infectiosi Un numar insemnat de agenti infectiosi(bacterieni si virali) au fost incriminati in aparitia PR, dar niciunul dintre acestia nu a fost identificat ca fiind agentul etiologic al bolii.Chiar in aceasta situatie in care nu s-a putut pune in evidenta un proces infectios propriu-zis, implicarea agentilor infectiosi ramane in actualitate, ei putand interveni indirect in mai multe moduri: antigene bacteriene sau virale pot activa reteaua de citokine sau pot declansa un raspuns autoimun numit mimetism molecular, generand un raspuns imun patologic impotriva unor structuri endogene cu structura asemanatoare . Unele virusuri (v. Epstein Barr) sunt activatori ai limfocitelor B si stimuleaza producerea de factori reumatoizi (FR).
            1. VIRALI
            2. BACTERIENI
            3. PARAZITARI
            4. FUNGI
         2. ANTIGENE/AUTOIMUNITATEA

            Annotations:

            • 1 PR Autoimunitatea Argumente care atesta implicarea mecanismelor autoimune in patogenia PR sunt legate de identificarea a numerosi autoanticorpi dintre care FR si ACPA sunt cei mai semnificativi. FR sunt autoanticorpii indreptati impotriva fragmentului Fc al Ig G, ei sunt de tip IgM si mai rar IgA si IgG. apar la 70-80% in PR 10-15% din persoanele sanatoase (FR-IgM) tranzitoriu in bolile bacterine sau virale (FR-IgM) in orice boala cu mecanism autoimun(LES,SCL,BMTC,DM,SS,APs,CME,HAI,AnBIERMER,Mi Gr. in boli infectioase cu evolutie indelungata caracterizate printr-o stimulare antigenica prelungita (tbc, bruceloza, endoc bact subacuta). In raspunsul imun normal, FR au rolul fiziologic de a creste aviditatea si dimensiunea complexelor imune (CI)pentru a le ameliora clearence-ul . In PR, FR favorizeaza fixarea complementului la CI care contin anticorpi de tip IgG.FR contribuie la activitatea si cronicizarea bolii printr-un proces mediat de complement. Actual FR sunt considerati o consecinta si nu o cauza in imunopatogenia PR. ACPA Citrulinarea reprezinta procesul prin care arginina continuta in proteinele din citoschelet (filagrina,vimentina citokeratina) se transforma in citrulina. ACPA sunt autoanticorpi impotriva acestor proteine citrulinate  ACPA sunt produsi local de LB sinoviale Acest proces ar putea avea o importanta foarte mare in declansarea si perpetuarea proceselor inflamatorii din sinoviala reumatoida. Rolul ACPA in patogenia PR ramane inca incomplet elucidat.
            1. FR
            2. ACPA
   3. 5 MECANISM PATOGENIC

      Annotations:

      • 5. PATOGENIE PATOGENIA PR este incomplet  descifrata iar o succesiune  riguroasa a evenimentelor este  dificil de descris deoarece  celulele si sistemele biologice  implicate actioneaza complex si  simultan . Cele mai importante  procese ce apar in patogenia PR  sunt - un antigen ramas necunoscut  interactioneaza cu o gazda cu  predispozitie genetica  (epitopul comun este deocamdata  cel mai bine argumentat  substrat genetic) -activarea limfocitului T ce  are drept consecinte: a.recrutarea crescuta a  LT,activarea si proliferarea  lor (expansiune clonala).LT  sunt celule a caror stare de  activare amplificata este  explicata de excesul de  molecule costimulatorii  prezente in sinoviala precum si  de posibila participare a unor  auto-antigene, molecule ce ar  putea fi la originea  perpetuarii procesului. b.activarea si proliferarea  celulelor sinoviale (de tip A  -macrofag-like si B-  fibroblast-like), care isi  cresc productia de citokine c.activarea celulelor  endoteliale d.recrutarea din circulatie a celulelor proinflamatorii e.activarea limfocitelor B, cu cresterea productiei de autoanticorpi -sinteza crescuta de citokine proinflamatorii a.principala sursa de citokine in PR o constituie macrofagele, fibroblastii celulele endoteliale si condrocitele b. Cele mai importante citokine pro-inflamatorii din PR sunt: factorul de necroza tumorala TNFalfa, interleukina-1 (IL-1), IL-6. Exista insa studii care au aratat ca si alte citokine pro-inflamatoare sunt implicate in patogenia PR (IL-15,IL-17, IL-18) b.1 TNFalfa b.1.1.Implicarea TNFalfa in patogenia PR este extrem de complexa;numeroase studii au aratat nu numai ca aceasta citokina se gaseste in cantitate crescuta in sinoviala reumatoida si in lichidul sinovial ci si faptul ca citokina contribuie direct la procesele patogenice ale bolii iar inhibitia acestuia s-a dovedit a fi benefica in PR. b.1.2.Actiunea TNFalfa este pleiotropica, citokina avand multiple efecte asupra unui mare numar de celule: -stimuleaza sinteza si eliberarea altor citokine si mediatori proinflamatori :IL- 1,IL-6, GM-CSF, IL-8, chemokine, prostaglandine, factori de activare plachetara etc, favorizand initierea si perpetuarea inflamatiei -isi stimuleaza propria sinteza de catre macrofage -stimuleaza expresia MHC de pe celula prezentatoare de antigen(CPA), favorizand raspunsul imun -stimuleaza recrutarea, migrarea,activarea, aderenta pe celulele endoteliale si degaranularea PMN -stimuleaza proliferarea sinoviocitelor, limfocitelor, fibroblastilor si celulelor endoteliale, favorizand infiltrarea celulara de la nivelul sinovialei -stimuleaza expresia moleculelor de adeziune pe suprafata celulelor endoteliale -stimuleaza angiogeneza si are activitate procoagulanta -favorizeaza distructia cartilajului si a osului. trebuie mentionat insa ca TNFalfa are si numeroase roluri fiziologice, printre care cele mai importante sunt legate de apararea antitumorala si impotriva mycobacteriilor.De exemplu TNFalfa are un rol major in formarea si mentinerea granulomului tuberculos, de aceea un screening riguros pentru tuberculoza este obligatoriu inaintea initierii tratamentului cu agenti anti- TNF-alfa. b.2.IL-1 - este o citokina proinflamatorie care are, de asemenea, actiuni pleiotropice asemanatoare cu ale TNFalfa si actioneaza sinergic cu acesta. b.3.IL-6 este o alta citokina proinflamatorie cu rol important in patogenia PR si a carei blocare a dovedit beneficii terapeutice majore.Astfel, IL-6 are urmatoarele roluri: -favorizeaza acctivarea, diferentierea si proliferarea limfocitelor B, sinteza de Ig, -favorizeaza diferentierea limfocitelor T citiotoxice, LTh si sinteza limfocitara de IL- 17, conducand la inflamatie acuta, cronicizarea inflamatiei si perpetuarea raspunsului imun. -contribuie la proliferarea sinoviocitelor, angiogeneza, formarea panusului articular, distructia de cartilaj si os -efecte sistemice: stimuleaza sinteza reactantilor de faza acuta la nivel hepatic -determina anemie prin stimularea sintezei hepatice de hepcidina (care blocheaza fierul in macrofage) -produce astenie fizica prin afectarea sistemului hipotalamao-hipofizar -creste riscul cardiovascular prin influentarea metabolismului lipidic si efectul proinflamator. - rolul limfocitelor B este de asemenea complex, ele intervenind direct si indirect in raspunsul imun din PR: a.sunt precursorii din care se formeaza plasmocitlele, celulele care sintetizeaza autoanticorpii, cum sunt FR si ACPA b.joaca rol de celule prezentatoare de antigen, interactioneaza cu LT contribuind la activarea acestora, sintetizeaza citokine si chemokine c.un argument in favoarea rolului limfocitelor B in patogenia PR il reprezinta si faptul ca agentii terapeutici anti-limfocit B s-au dovedit a fi eficace in tratamentul pacientilor cu PR, iar eficacitatea lor este mai mare la pacientii cu titru mare de FR sau ACPA. Distructia cartilajului articulareste un proces complex la care contribuie mai multe mecanisme : -panusul articular odata format incepe sa penetreze cartilajul fiind unul dintre principalii factori responsabili pentru distructia acestuia mediul citokinic caracteristic PR (tnfa, IL1,6)stimuleaza condrocitele sa sintetizeze enzime litice de tipul MMP ceea ce contribuie substantila la degradarea matricei extracelulare a cartilajului articular - lichidul sinovial in PR este bogat in PMN, celule care isi devarsa bogatul lor continut enzimatic, ceea ce degradeaza suplimentar cartilajul articular Distructiile osoase din PR au un impact major asupra mentinerii functiei articulare, cele mai importante modificari structurale osoase fiind a.eroziunile marginale ale osului subcondral, la interfata os-cartilaj b.osteopenia juxataarticulara c. osteoporoza difuza cu impact sever asupra deficitului functional ce ameninta in stadiile avansate ale bolii. La aparitia leziunilor distructive osoase contribuie mai multi factori: principalul responsabile de rezorbtia osoasa este osteoclastul, celula care estge activata in exces.Activarea osteoclastlor este rezultatul unei sinteze crescute de RANKL (RECEPTOR ACTIVATOR AL NUCLEAR FACTOR kB LIGAND) molecula numita si factor de diferentiere al osteoclastelor. el este secretat in mod obisnuit de osteoblaste, dar in PR sinoviocitele si celulele T activate produc o cantitate crescuta de RANKL. RANKL se leaga de un receptor RANK, activarea acestui receptor duce la maturarea si activarea osteoclastelor si favorizeaza transformarea monocitelor sanguine in osteoclaste. maturarea si activarea osteoclastelor are drept consecinta rezorbtia ososoasa in exces, cu inducerea leziunilor distructive osoase. -la aparitia osteoporozei din PR mai contribuie : varsta, mepopauza, imobilizarea prelungita, unele tratamente (glucocorticoizii) 
   4. FUMATUL

      Annotations:

      • 1 PR 3. . Fumatul Dintre factorii de mediu, fumatul are cele mai convingatoare dovezi legate de patogenia PR. In plus pacientii fumatori dezvolta mai frecvent ACPA legatura dintre aparitia acestora si fumat fiind probabil data de inflamatia cronica si stimularea imunitatii nespecifice de la nivelul cailor aeriene, ceea ce favorizeaza citrulinarea
   5. SEXUL/ENDOCRIN

      Annotations:

      •  Sexul Boala este mai frecventa la femei.Se stie ca hormonii estrogeni influenteaza in mai multe moduri sistemul imun, dar explicatia patogenica a acestei diferente nu este clara
3. TABLOU CLINIC

   Annotations:

   • 6.Tabloul clinic boala poate debuta la orice varsta,dar cel mai frecvent debutul apare in decadele 4-5 si sepoate produce in mai multe feluri:- dubutul insidios este cel mai frecvent intalnit, aparand la 60-65% dintre cazuri.Conturarea tabloului clinic se poate face in saptamani sau chiar luni, simptomele articulare putand fi asociate cu manifestari sistemice nespecifice: astenie, subfebrilitate, inapetenta, simptome musculo-scheletale vagi, pierdere ponderala,etc.-debutul acut sau subacut apare la aproximativ 15-20% dintre cazuri. Se caracterizeaza prin aparitia durerilor si tumefactiilor articulare in cateva zile, de obicei asimetrice, acompaniate de febra si alterarea starii generale. Este mai frecvent la copii si impune diagnosticul diferential cu reumatismul articular acut. exista si alte modalitati de debut(oligoarticular, palindromic) care sunt mult mai rare si mai putin caracteristice.AFECTAREA ARTICULARAAfectarea articulara este de tip inflamator:durerea si redoarea matinala cu o durata de minim 30 min sunt caracteristice tuturor artropatiilor inflamatorii.Tumefactia si caldura locala sunt consecinta modificarilor anatomo-patologice caracteristice:edem, infiltrat inflamator, cresterea cantitatii de lichid sinovial, proliferarea sinovialei, ETC.Lezarea functionala apare treptat, pe masura ce articulatia respectiva sufera alterari structuralesingurul element al inflamatiei care lipsaeste din PR este inrosirea tegumentelor supraiacente, ea putand aparea insa in alte suferinte de tip inflamator, cum ar fi artrita gutoasa sau septica.Afectarea articulara mai are cateva caracteristici clinice importante:- Simetria- prinderea unei articulatii este urmata de afectarea articulatiei simetrice intr-un interval mai mic de 3 luni- Aditivitatea - o noua articulatie este afectata inainte ca afectarea celei precedente sa fie ameliorata.- Evolutivitate- afectarea articulara evolueaza cronic spre eroziuni, deformari si anchiloze.Deoarece membrana sinoviala este scena pe care se desfasoara procesul patogenic in PR, articulatiile cu cel mai mare raport dintre suprafata sinovialei si cea a cartilajului articular sunt principalele tinte.Astfel, mainile reprezinta sediul celor mai frecvente afectari in PR.Tumefactia articulatiei IFP si lipsa afectarii celei distale duc la aparitia degetelor fuziforme. La nivelul degetelor pot apare mai multe modificari :in gat de lebada - flexia IFD, hiperextensia ifp, data de scurtarea muschilor interososi care exercita o tractiune asupra tendoanelor extensorilor si produce hiperextensia IFPin butoniera- tendonul extensorului comun al degetelor se rupe longitudinal, prin ruptura herniind articulatia IFP, iar cea IFD fiind in hiperextensiepolicele in baioneta - adductia exagerata a primului metacarpian, flexia MCF, hiperextensia IF.deviatia ulnara sau ca spicele in bataia vantului data de slabiciunea muschiului extensor ulnar al carpului, care duce la rotarea oaselor carpiene, primul rand in sens ulnar, iar al doilea in sens radial.Ca urmare, degetele sunt deviate ulnar, pentru a mentine tendoanele ce se insera pe falange in linie dreapta cu radiusul.sindromul de canal carpian - determinat de inflamatia carpului si lipsa de elasticitate a ligamentului transvers al carpului, ceea ce provoaca compresia nervului median la trecerea sa prin canalul carpian, generand dureri si parestezii in teritoriul nervului senzitiv median adica (degetele unu, doi, trei si jumatate din patru) dar si atrofia eminentei tenare in cazul prelungirii compresiunii nervului median.pe masura ce boala avanseaza, distructiile severe cartilaginoase si osoase conduc la deformari importante cu cu rezorbtii osoase ce pot determina telescopari ale degetelor.Picioarele sunt interesate la peste 1/3 din pacientii cu PR, articulatiile metatarsofalangiene MTF fiind cel mai frecvent afectate.Coloana vertebrala cervicala reprezinta singurul segment al coloanei vertebrale interesat in PR, prin posibila interesare a articulatiei atalanto-axiale.Ruptura sau laxitatea ligamentelor sau fractura procesului odontoid pot produce deplasarea atlasului cu subluxatie atlanto-axiala care se manifesta prin durere iradiata ascendent spre occiput, parestezii la nivelul umerilor si bratelor aparute la miscarile capului, sau in cazuri severe, tetrapareza spastica lent progresiva.Articulatiile mari (genunchi, sold, coate, umeri, glezne)sunt de obicei mai tarziu afectate, ele ramanand asimptomatice mai mult timp.Genunchii sunt afectati la peste jumatate din pacienti. In stadiile initiale, pe langa durere apare tumefactia si socul rotulian - expresie a acumularii de lichid sinovial.Presiunea intraarticulara crescuta poate conduce la impingerea lichidului spre compartimentul articular posterior, de unde nu se mai poate intoarce (printr-un mecanism de supapa), formandu-se un chist in regiunea poplitee numit chistul BAKER.Daca presiunea continua sa creasca, acesta se poate rupe si poate fuza in musculatura posterioara a gambei, generand un tablou clinic ce poate preta la confuzie cu tromboflebita profunda.Soldul este mai rar afectat in stadiile precoce; in timp poate aparea coxita reumatoida, a carei severitate este remarcabila si necesita frcvent protezare articulara.Articulatii fara sinoviala (manubrio-sternala, simfiza pubiana, disco-vertebrale)nu sunt interesate de procesul reumatoid.Afectarile extra-articulare Manifestarile extraarticulare din pr sunt foarte diferite ca expresie si severitate.Numarul si severitatea manifestarilor extraarticiculare depind de durata si severitatea bolii .Ele apar de obicei la bolnavii cu: titru mare de FR, complement seric scazut, complexe imune circulante in concentratie crescuta, crioglobuline si factori antinucleari prezenti.- nodulii reumatoizi, care reprezinta cea mai frecventa manifestare extraarticulara si apar la 20-35% din pacientii u PR.Cel mai des sunt localizati pe suprafetele de extensie sau vecinatatea articulatiilor afectate, dar pot avea si alte localizari: la nivelul laringelui, sclerelor, cordului, plamanilor, pleurei,rinichilor si extrem de rar la nivelul leptomeningelui sau corpilor vertebrali.vasculita reprezinta un grup de manifestari extraarticulare determinate de inflamatia vaselor din diferite teritorii. Aceasta complicatie apare mai frecvent la barbati, in cazurile cu titru mare de FR, in formele severe, erozive, ce asociaza si alte manifestari extraarticulare. Se poate exprima prin mai multe moduri:ulceratii cutanate, arterita distala cu eroziuni, ulceratii sau chiar gangrene, purpura palpabila, neuropatie periferica(vasculita de vasa nervorum), arterite viscerale (la nivel cardiac, pulmonar, digestiv, renal, hepatic etc.)afectarea pulmonara se poate manifesta in mai multe moduri :-pleurezie in care lichidul pleural are urmatoarele caracteristici e exudat, glucoza e in cantitate scazuta (10-50 mg/dl), proteinele sunt crescute (>4 g/dl), celularitatea e bogata cu predominanata mononuclearelor, LDH-ul e crescut complementul e scazut, FR sunt prezenti.-Fibroza interstitiala se datoreaza probabil unei reactivitati crescute a celulelor mezenchimale sau poate fi secundara tratamentului cu MTX nodulii pulmonari unici sau multiplii -pneumotoraxul poate fi determinat de situarea subpleurala a nodulilor pulmonari, ceea ce poate produce ruptura pleurei-arterita de vase pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare-obstructie respiratorie inalta prin afectarea artiiculatiilor cricoaritenoidiene.Afectarea cardiaca se poate manifesta prin:-pericardita cu lichid pericardic ce prezinta aceleasi caracteristici ca si lichidul pleural adica (e exudat, glucoza e in cantitate scazuta (10-50 mg/dl), proteinele sunt crescute (>4 g/dl), celularitatea e bogata cu predominanata mononuclearelor, LDH-ul e crescut complementul e scazut, FR sunt prezenti.)tamponada sau pericardita constrictiva sunt extrem de rare-miocardita- localizarea nodulilior reumatoizi la nivel miocardic poate genera tulburari de ritm sau de conducere.-endocardita- consecinta localizarii nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor si poate genera stenoze sau insuficiente, mai ales de valva aortica.-vasculita coronariana poate conduce la angina sau chiar infarct miocardic. In plus PR este un factor de risc pentru procesul de ateroscleroza-afectarea renala se poate produce prin vasculita, prezenta nodulilor reumatoizi la nivelul parenchimului renal, aparitia amiloidozei si mai ales ca urmare a tratamentului cu AINS, saruri de aur, D-penicilamina, ciclosporina).afectarea neurologica se poate produce prin vasculita de vasa nervorum, polinevrite senzitive, motorii exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie), prin procese compresive (sindromul de canal carpian, compresie medulara ca urmare a subluxatiei atlanto-axiale) sau prin infiltrarea meningelui.Afectarea oculara consta in: irita, iridociclita, episclerita, sclerita, scleromalacia perforans (ce apare ca urmare a localizarii unui nodul reumatoid sub sclera, cu perforarea acesteia si hernierea nodulului in afara globului ocular),  keratoconjunctivita sicca in  cazul asocierii cu sindromul  Sjogren. Afectarea oculara  poate fi si consecinta  tratamentului cu  hidroxiclorochina.  -afectarea digestiva este cel  mai frecvent urmarea terapiei  cu AINS si cortizonice.  Methotrexatul, leflunomidul,  ciclosporina pot produce  afectare hepatica
   1. ANAMNEZA
      1. GENERAL
      2. SIMPTOME
   2. EXAMEN OBIECTIV
      1. APARATE SI SISTEME
         1. TEGUMENTE SI MUCOASE
         2. TESUS CEL SUBCUTAN
            1. GGL
            2. EDEME
         3. MS

            Annotations:

            •  afectarea osoasa se exprima prin: osteopenia juxtaarticulara, eroziunile subcondrale (marginale sau focale) precum si osteoporoza generalizata, toate responsabile de durere, deformare articulara si afectare functionala, precum si cu risc crescut de fracturi. -afectarea musculara const in : atrofia fibrelor musculare, miozita inflamatorie nespecifica, efectele terapiei.
            1. AXIAL
               1. CV
                  1. CERV
                  2. TORACAL
                  3. LOMBOSACRAT
               2. SI
               3. UMAR
               4. SOLD
               5. TORACE
                  1. SCAP CL
                  2. STERNO CL
                  3. COSTO STERN
                  4. COSTO VERT
            2. PERIFERIC
               1. ART MICI
                  1. MANA
                     1. MCF IFP
                     2. IFD
                  2. PICIOR
                     1. MTF IF
               2. ART MARI
                  1. COT
                  2. RCC
                  3. GENUNCHI
                  4. GLEZNA CALCAI
         4. RESPIRATOR
            1. CRS ORL
            2. CRI
               1. BRONSII
               2. ALVEOLE
               3. INTERSTITIU
            3. PLEURA
         5. CARDIOVASCULAR
            1. CORD
               1. AO/P/T/M
               2. MIOC
               3. PERIC
            2. VASE
               1. ARTERE
               2. VENE
               3. CAPILARE
         6. DIGESTIV
            1. ESOFAG
            2. STOMAC INT COLON
            3. BILA PANCREAS
            4. FICAT

               Annotations:

               •  -afectarea digestiva este cel  mai frecvent urmarea terapiei  cu AINS si cortizonice.  Methotrexatul, leflunomidul,  ciclosporina pot produce  afectare hepatica. Rar pot  aparea vasculita mezenterica  sau hepatomegalie.
            5. SPLINA

               Annotations:

               •  sindromul Felty este o complicatie redutabila, care apare in formele cu evolutie indelungata si asociaza PR cu splenomegalie si neutropenie.
         7. EXCRETOR
            1. RINICHI
               1. GLOMERUL
                  1. ANSE CAP
                  2. MB
               2. INTERSTITIU
            2. CAI
               1. CALICE PELV URETER
               2. VU
         8. REPRODUC
            1. OVAR /TEST
            2. CAI
         9. SISTEM NERVOS
            1. SNC
               1. ANALIZATORI
                  1. VIZUAL
                  2. AUDITIV/VESTIB
                  3. OLF/GUST
               2. ANS
            2. SN PERIF
               1. VEGET
               2. SOMATIC
   3. debut
4. TABLOU PARACLINIC

   Annotations:

   • PR    Diagnosticul paraclinic Modificari hematologice: -anemia care la randul ei poate fi de mai multe tipuri: anemie cronica simpla caracteristica tuturor suferintelor inflamatoare cronice, produsa de blocarea fierului in macrofage. anemie feripriva prin pierderi digestive determinate de afectarea gastro-intestinala produsa de AINS si cortizonice anemie aplastica prin supresie medulara indusa de terapia imunosupresoare anemia hemolitica autoimuna rara numarul de leucocite este in general normal; leucopenia poate apare in sindromul Felty (caz in care se acompaniaza de neutropenie) sau poate fi consecinta tratamentului imunosupresor. La pacientii aflati sub corticoterapie cronica poate apare o usoara leucocitoza, dar formula leucocitara ramane normala. Sindromul biologic inflamator nespecific, exprimat prin cresterea VSH-ului, proteinei C reactive si a tuturor reactantilor de faza acuta acompaniaza perioadele de activitate ale bolii. Modificari imunologice: FeRe factorul reumatoid sunt pozitivi la 75-80% dintre pacientii cu PR. La inceputul bolii, acest procent este de numai 30% pentru ca dupa primele 6-12 luni sa creasca semnificativ.Titrul de FR se coreleaza cu activitatea bolii, iar manifestarile extra-articulare apar numai in cazurile seropozitive. ACEPA au o sensibilitate si o specificitate mai mare dacat FR. Ei apar precoce in evolutia PR, se gasesc in titruri mai mari in formele severe de boala si prezenta lor se coreleaza cu progresia radiologica. alte anomalii imunologice, chiar daca sunt prezente, nu sunt caracteristice PR. Examenul lichidului sinovial pune in evidenta un lichid sero-citrin sau usor opalescent, cu caracter de exudat(concentratia de proteine poate ajunge la 6g/MM cub si celularitate bogata (10 la 50.000 celule/mm cub) in care PMN reprezinta 75%. Ca si in lichidul pleural, concentratia glucozei poate fi foarte scazuta. Biopsia sinoviala evidentiaza modificari corespunzatoare fiecarui stadiu al bolii, dar este rareori folosita pentru stabilirea diagnosticului. 
   1. SINDR INFL
   2. MODIF HEMATOLOGICE
      1. HEMATII
      2. LEUCOCITE
      3. TROMBOCITE
   3. BIOCHIMIE
   4. MODIF IMUNOLOGICE
      1. FR
      2. ACPA
      3. AAN
   5. 4 ANAT PATOL

      Annotations:

      • 1 PR4 ANATOMIE PATOLOGICA Membrana sinoviala este principala scena pe care se desfasoara majoritatea proceselor patogenice din PR. Modificarile histologice ale sinovialei reumatoide sunt dependente de etapa evolutiva, inflamatia sinovialei trecand prin mai multe(3) stadii: - sinovita exudativa se caracterizeaza prin :edem interstitial, vasodilatatia, alterarea celulelor endoteliale, necroze endoteliale, microtomboze, hemoragii perivasculare, capilarele congestionate si obstruate.Inca din aceasta etapa incepe sa apara o discreta infiltrare cu limfocite, care se situeaza predominant perivascular. _ sinovita infiltrativ proliferativa este caracterizata de hiperplazia membranei sinoviale. Celulele care initial erau dispuse in 1-2 straturi ajung sa formeze pana la 10-20 straturi. infiltrarea celulara se produce pe de o parte datorita recrutarii din circulatie prin intermediul moleculelor de adeziune si pe de alta parte prin proliferare locala.Astfel in aceasta etapa se produce o acumulare importanta de celule: macrofage, fibroblaste, celule dendritice, limfocite, plasmocite. Limfocitele T reprezinta 30-50% din celulele sinoviale, iar limfocitele B reprezinta o fractiune relativ mica din celulele sinoviale, intre 1-5%, dar contribuie semnificativ la procesul de inflamatie prin productia locala de anticorpi. In plus majoritatea acestor celule exprima markeri de activare si capata o capacitate sporita de a sintetiza citokine, factori de crestere sau enzime litice. -isinovita- granulomatoasa este determinata de perpetuarea reactiei inflamatorii a procesului proliferativ al sinoviocitelor si a infiltrarii limfoplasmocitare.Rezultatul este formarea unui tesut de granulatie hipertrofiato si hipervascularizat numit panus sinovial. Astfel sinoviala capata un aspect vilos si invadeaza cartilajul si osul contribuind decisiv la distructiile tisulare ce caracterizeaza aceasta boala . La aceste modificari se adauga procesul de angiogeneza, ce permite dezvoltarea de noi vase sanguine, pornind de la cele existente.Acest fenomen asigura vascularizatia infilatratelor celulare nou aparute, vehicularea mediatorilor inflamatiei si sporeste agresivitatea membranei sinoviale. 
   6. COAG
   7. IMAGISTIC

      Annotations:

      • DIAGNOSTICUL IMAGISTIC Examenul radiologic este deocamdata cea mai accesibila si mai utiizata metoda imagistica de diagnostic in PR, in ciuda faptului ca sensibilitatea si specificitatea sa sunt reduse.Modificarile radiologice sunt expresia leziunilor anatomo-patologice ce caracterizeaza PR fiind diferite on functie de stadiul bolii. In primele luni de boala, examenul radiologic al articulatiilor afectate poate fi normal.Ulterior se pot evidentia: - tumefactia de parti moi periarticulare - osteoporoza juxtaarticulara - ingustarea spatiilor articulare - eroziunile marginale, geodele si microgeodele apar in stadiile mai avansate, odata cu progresia leziunilor distructive ale bolii - deformarile articulare caracteristice bolii in stadiile tardive sunt urmarile subluxatiilor si luxatiilor determinate de distructiile cartilajelor, capsulelor, tendoanelor, ligamentelor, oaselor. - anchilozele reprezinta consecinta compromiterii totale osteo-articulare ECOGRAFIA ARTICULARA poate pune precoce in evidenta, inflamatia de la nivelul sinovialei si tecilor tendinoase, precum si eroziunile osoase. IRM este o metoda imagistica performanta care evidentiaza precoce leziunile osoase, chistele osoase subcondrale, alterarea cartilajului articular, hipertrofia sinovialei, starea structurilor periarticulare (capsula,tendoane, ligamente)
      1. RX

         Annotations:

         • PR DIAGNOSTICUL IMAGISTIC Examenul radiologic este deocamdata cea mai accesibila si mai utiizata metoda imagistica de diagnostic in PR, in ciuda faptului ca sensibilitatea si specificitatea sa sunt reduse.Modificarile radiologice sunt expresia leziunilor anatomo-patologice ce caracterizeaza PR fiind diferite on functie de stadiul bolii. In primele luni de boala, examenul radiologic al articulatiilor afectate poate fi normal.Ulterior se pot evidentia: - tumefactia de parti moi periarticulare - osteoporoza juxtaarticulara - ingustarea spatiilor articulare - eroziunile marginale, geodele si microgeodele apar in stadiile mai avansate, odata cu progresia leziunilor distructive ale bolii - deformarile articulare caracteristice bolii in stadiile tardive sunt urmarile subluxatiilor si luxatiilor determinate de distructiile cartilajelor, capsulelor, tendoanelor, ligamentelor, oaselor. - anchilozele reprezinta consecinta compromiterii totale osteo-articulare
      2. IRM

         Annotations:

         • PR   IRM este o metoda imagistica performanta care evidentiaza precoce leziunile osoase, chistele osoase subcondrale, alterarea cartilajului articular, hipertrofia sinovialei, starea structurilor periarticulare (capsula,tendoane, ligamente)
      3. CT
      4. ECHO

         Annotations:

         • ECOGRAFIA ARTICULARA poate pune precoce in evidenta, inflamatia de la nivelul sinovialei si tecilor tendinoase, precum si eroziunile osoase.
   8. EMG
   9. SCINTI
5. DIAGNOSTIC
   1. POZITIV

      Annotations:

      • PR 8. DIAGNOSTICUL POZITIV Tabloul clinic polimorf si nespecific la inceputul bolii si lipsa unor investigatii paraclinice patognomonice face ca in stadiile precoce diagnosticul sa fie dificil de stabilit. In plus, necesitatea unui diagnostic precoce si mutatiile semnificative in strategia si tactica tratamentului au determinat aparitia unor noi criterii de clasificare a PR, criterii care au fost elaborate de experti ai EULAR si ACR in 2010 domenii afectarea articulara criterii- punctaj una articulatie meeedie-maare zero doua la zece art medii-maari- 1 punct unu la trei art miici doua puncte patru la zece art miici 3 puncte peste zece articulatii miiici 5 puncte domeniul serologie FR/ACPA NEGATIVI ZERO PUNCTE FR/ACPA CU TITRU PESTE VALOAREA NORMALA SI SUB TITRU DE 3 ORI LIMITA SUPERIOARA A NORMALULUI DOUUUA PUNCTE FR/ACPA POZITIVI CU TITRU DE 3 ORI LIMITA SUPERIOARA A NORMALULUI TRREI PUNCTE DOMENIUL DURATA SINOVITEI SUB 6 SAPTAMANI ZERO PUNCTE PESTE 6 SAPTAMANI UN PUNCT DOMENIUL REACTANTII DE FAZA ACUTA VSH/CRP NORMALE ZERO PUNCTE VSH/CRP CRESCUTE ZERO PUNCTE  
      1. CRITERII
      2. CLASIFICARE
   2. DIFERENTIAL

      Annotations:

      • PR DIAGN. DIFERENTIAL  LES RAA SPODILARTRITE SERONEGATIVE ARTROZAGUTA ARTRITA PSORIAZICA SINDROMUL REUMATOID DIN SCLERODERMIE, VASCULITE,SARCOIDOZA,AMILOIDOZA, BOLILE INTESTINALE INFLAMATORII CRONICE UNELE BOLI INFECTIOASE HEPATITA AC, MONONUCLEOZA INFECTIOASA MANIFESTARILE PARANEOPLAZICE
6. TRATAMENT
   1. IGIENODIETETIC
   2. MEDICAMENTOS
      1. ETIOLOGIC
      2. SIMPTOMATIC
      3. PATOGENIC
7. EVOLUTIE
8. COMPLICATII
   1. BOLII
   2. ALE TRATAMENTULUI
   3. COMORBIDITATI
9. PROGNOSTIC
   1. TERMEN SCURT
   2. TERMEN LUNG
10. 1 DEFINITIE

    Annotations:

    •   DEFINITIE  POLIARTRITA REUMATOIDA BOALA INFLAMATORIE SISTEMICA CRONICA CU ETIOLOGIE NECUNOSCUTA SI PATOGENIE AUTOIMINA CARACTERIZATA PRINTR-O AFECTARE ARTICULARA CU EVOLUTIE DEFORMANTA SI DISTRUCTIVA SI MANIFESTARI SISTEMICE 
    • Afecţiune autoimuna cronica care afecteaza ţintit glandele exocrine  
    • BMTC   Descrisa de Sharp in 1972 • Asociere de caracteristici comune cu LES, SD, PM • Prezenta in titru crescut a Ac anti-RNP astazi definiti ca Ac anti U1-RNP BoalamixtadetesutconjunctivBoalamixtadetesutconjunctiv Sindromul Overlap ( Overlap Syndromes ) caracterizeaza pacienti care intrunesc criterii pentru mai multe boli de tesut conjunctiv ( ex: LES+PR, Scl+PM, CREST+CBP ). Boala nediferentiata de tesut conjunctiv -se refera la pacienti care nu intrunesc suficiente argumente diagnostice pentru nici una din bolile de tesut conjunctiv . Boala mixta de tesut conjunctiv este o entitate clinica distincta definita pe baza argumentelor genetice, serologice si clinice. 
    • DM/PM  Grup heterogen de afecţiuni caracterizate prin slăbiciunea musculaturii proximale a membrelor secundară unui proces inflamator cronic al muşchiului sheletic PM/DM principala MII dobândită caracterizată prin modificări inflamatoare şi degenerative ale muşchiului scheletic şi uneori ale pielii cu evoluţia la atrofii şi contracturi musculare Complex PM/DM-faţete variate ale aceluiaşi proces patologic 
    • LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC  Caracteristici: •Boala inflamatoare cronica cu afectare multisistemica •Pierderea tolerantei la selfsi aparitia fenomenelorautoimune •Prototip de boala autoimuna cu aparitia unei game largi de autoanticorpi •Autoanticorpii determina distrugeri celulare si tisulare prin reactia de citotoxicitate sau prin formarea complexe imune.
    • SCLERODERMIA  Caracteristici: •vasculopatie functionala si Structurala •fibroza,lez.degenerative piele,org.interne
11. 1PR 2 SS 3 bmtc 4dm 5 les 6 SCLERODERMIA
12. CLASIFICARE

    Annotations:

    • SSJOGREN Clasificare: Primar(HLA B8/DR3) Secundar (PR) PR, LES, SS, PDM, BMTC CBP, HAI, TAI, LyM
    • BMTC
    • DM/PM CLASIFICARE   . TIP I PM IDIOPATICĂ A ADULTULUI . TIP II DM IDIOPATICĂ A ADULTULUI . TIP III DM COPILULUI . TIP IV DM/PM PARANEOPLAZICĂ . TIP V PM ASOCIATĂ CU ALTE BOLI DE COLAGEN . TIP VI MIOZITA CU CORPI DE INCLUZIUNE . TIPVII ALTELE: MIOZITA OSIFIANTĂ MIOZITA EOZINOFILICĂ MIOZITA GRANULOMATOASĂ (SARC,GW,TBC)