Redução de danos e linhas de cuidado

Autoria: Paula Emília Adamy e Rosane Neves da Silva.  Fonte completa na descrição  

"Afirmar a Redução de Danos enquanto diretriz de trabalho a pessoas que usam álcool e outras drogas implica em trabalhar, junto aos usuários, um cuidado através de linhas e fluxos para além dos serviços de saúde, pressupondo um acompanhamento que contemple os modos de andar a vida singular de cada sujeito." "tendo o usuário como protagonista de um itinerário a ser construído." "O uso de substâncias psicoativas sempre esteve presente nos diversos momentos históricos e nas diferentes culturas humanas, recebendo, em cada tempo e geografia, significados e valores distintos, não necessariamente associados a práticas marginais ou criminosas (ESCOHOTADO, 1996)" "uma droga pode ser considerada lícita ou ilícita, assumindo diferentes status e estatutos na cena social. ... As políticas públicas, por sua vez, incidem diretamente nestes processos sóciohistóricos, reproduzindo outras economias psíquicas" para construir uma política sobre drogas, é preciso compreender seus lugares e funções num determinado contexto social, considerando sempre o caráter multifacetado do epifenômeno9 , evitando, assim, o investimento público em projetos fundamentados em reducionismos.   9 Segundo Novo Dicionário Aurélio (1989): “(de epi + fenômeno) (1) Filos. fenômeno que é subproduto ocasional de outro, sobre o qual não exerce qualquer influência, e do qual é dependente. (2) Med. Acontecimento excepcional, acidental ou secundário”. Ricardo Brasil Charão referiu-se ao crack como epifenômeno ao problematizar nossas formas de viver na contemporaneidade no Encontro Estadual de Saúde Mental em Hospital Geral. Porto Alegre, 2011.  

Um país como o Brasil, com dimensões continentais e multiculturais, apresenta diferentes cenários para o uso de drogas e distintas formas de relação com as mesmas.O uso do crack, por exemplo, tem sido situado como um dos principais problemas atuais na saúde pública brasileira, ainda que os dados epidemiológicos demonstrem que o uso de álcool e tabaco seja mais preocupante em relação às mortes por acidentes de trânsito ou doenças pulmonares. Assistimos a mídia enaltecendo projetos de leis de internação compulsória que retrocedem às conquistas do cuidado em liberdade e no território, das Reformas Psiquiátrica e Sanitária, violam direitos humanos, estigmatizam usuários, além de induzir à terceirização do Sistema Único de Saúde. O que tem sido “vendido” como oferta de cuidado tem por trás uma limpeza social, tirando das ruas os que denunciam nosso maior problema, que é a desigualdade social. trabalhar na direção da desassociação do estigma, pois quando o tema vem fortemente colado à criminalidade e práticas antissociais, as possibilidades de tratamento acabam sendo inspiradas em modelos manicomiais, de exclusão/separação dos usuários do convívio social.  

Política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas (BRASIL, 2003) que traz a redução de danos de forma transversalizada em todo o documento, de forma a ser interpretada como diretriz de trabalho... por qualquer trabalhador da saúde. A abstinência não pode ser, então, o único objetivo a ser alcançado.               Domiciano Siqueira e Rose Mayer na Oficina de Redução de Danos ocorrida no Congresso de Crack, em Porto Alegre, julho 2010:  "(...) Redução de Danos é uma das diretrizes de trabalho do SUS. Não estabelece a diminuição do consumo como condição de acesso ou exige abstinência a priori, mas o protagonismo da pessoa que usa drogas...considera o exercício da liberdade, os modos de viver e trabalhar, a saúde como produção e determinação social, convergindo com a posição ética e compreensiva proposta pela Saúde Coletiva. Implica um repertório de cuidado integral e intersetorial, na perspectiva da rede. Incluem conjuntos de estratégias singulares e coletivos voltados as pessoas que usam, abusam ou dependem de drogas e sua rede social e afetiva. Dirige-se à identificação e minimização dos fatores de riscos sociais econômicos e de saúde bem como potencialização dos fatores de proteção, cidadania e defesa da vida"

Ao refletir sobre o cuidado em saúde, inevitavelmente vem à mente quais os serviços de saúde estão disponíveis no território como oferta de cuidado, como se todo o acompanhamento tivesse que se antecipar como terapêutico e como se todas as ofertas fossem garantia de acesso em saúde... um acompanhamento poderá ter efeitos terapêuticos se puder dar espaço à singularidade, dando aberturas possíveis para que o desejo possa se enunciar. A Linha de Cuidado acontece no território, que é o que Milton Santos define como “matriz da vida social, econômica e política” (SANTOS, 2006). O usuário é o elemento estruturante da Linha de Cuidado, pensada a partir do Projeto Terapêutico, já que a linha de Cuidado é fruto de um pacto a ser realizado entre todos os atores que controlam serviços e recursos assistenciais, pois o trabalho é integrado e não partilhado (FRANCO & FRANCO, 2011). Conceitualmente, a Linha de Cuidado é entendida como o trabalho integrado entre serviços e recursos de uma rede que compõem um território, que é muito mais amplo do que a rede que conhecemos. Isso significa acompanhar o caminho que o usuário faz, tendo o Projeto Terapêutico Singular – PTS como fio condutor e o usuário como o elemento estruturante da gestão desse cuidado, ou seja, o desejo do usuário é o “GPS” dessa Linha.

Em saúde mental não se pode ter portas de entrada rígidas, mesmo que o ideal seja a entrada pelo serviço básico. O conjunto de estratégias é pensado a partir da demanda de cuidado do usuário, com base em uma avaliação de risco, reorganizando o processo de trabalho, com objetivo de facilitar o acesso do usuário às Unidades e Serviços aos quais necessita. Depois de organizada a Linha de Cuidado, a formação de um Grupo Gestor é importante para manter seu funcionamento, pois é ele que vai fazer o acompanhamento e o monitoramento dos fluxos pactuados, garantindo que seus caminhos e acessos permaneçam desobstruídos (FRANCO & FRANCO, 2011). poderá ser composto por aqueles que têm a apropriação dos 152 fluxos da rede e trânsito em todos os serviços; também poderão ser pessoas indicadas por cada serviço para fazer esta gestão, garantindo que este processo tenha participação de todos e que as pessoas que farão parte do Grupo Condutor sejam representantes da rede. Não é porque algo não está previsto anteriormente nos fluxos, que pode ser prejudicial ao mesmo. Muitas vezes a novidade que surge é um aperfeiçoamento ao processo pensado originalmente e, portanto, deve ser contemplado. Liberdade anda junto com a criatividade, e esta é a maior fonte de enriquecimento e aperfeiçoamento das Linhas de Cuidado Integral (FRANCO & FRANCO, 2011, p. 5).  

Redução de danos na linha de cuidado em saúde mental

“Não pense que a pessoa tem tanta força assim a ponto de levar qualquer espécie de vida e continuar a mesma. Até cortar os próprios defeitos pode ser perigoso — nunca se sabe qual é o defeito que sustenta nosso edifício inteiro”. ---Clarice Lispector

As três grandes contribuições da Redução de Danos, todas na direção do protagonismo e da equidade aos usuários, são: a não exigibilidade da abstinência; o direito e o incentivo a participação política em diferentes espaços, como conselhos de saúde, conferências, etc.; e o trabalho no campo articulado com o território, já que “para promover saúde é preciso transformar a cidade numa máquina de produzir cuidado” (PETUCO & MEDEIROS, 2010).   Denis Petuco, em apresentação no Congresso Sul-Brasileiro de DST´s e AIDS, 2009 – não publicado.

a RD pode estar atravessada no fazer de qualquer profissional do campo das políticas públicas ao transversalizar as ações do cuidado com pessoas que usam álcool e outras drogas, com intervenções que passem por propiciar o estabelecimento de novas formas de relação com a droga, fortalecendo o protagonismo e promovendo a capacidade de transformação.   Meus comentários (então não  são só as equipes de saúde que podem trabalha com redução de danos, mas também a família que apoia a prática, a empresa que ão demite o funcionário usuário, mas conversa com ele e propões acordos, o RH das empresas, as escolas, etc)

Os redutores de danos, por sua vez, são agentes que se deparam com situações limite, sendo que a singularidade do trabalho remete, muitas vezes, a uma concretude subjetiva, em que é preciso “emprestar o desejo” ao sujeito para que ele possa vir ou voltar a desejar, exercendo, em alguns momentos, uma função de espelho, no sentido de devolver uma imagem e lembrá-lo dos sonhos e projetos que ora foram compartilhados, mas que estão esquecidos. É essa aproximação do agente redutor de danos com esses sujeitos que possibilita com que o redutor se coloque nas brechas que a pessoa abre entre ela e a droga no caso da dependência, bem como minimizar os riscos que experimenta no caso de uso e abuso. Reconhecendo, assim, os gestos de cada um em se enfrentar e se superar, mesmo quando não conseguiu tudo o que pretendia Mas é importante pensar nesse limiar que se coloca o redutor de danos, entre emprestar o desejo ou prescrevê-lo, pois há uma forte demanda de prescrição em virtude da concretude dos casos acompanhados.A prescrição pode passar pela indução às trocas de objeto de gozo, pois há quem trabalhe com a ideia de que fazer redução de danos se resume a trocar simplesmente uma droga pela outra, e também passa pelo risco em induzir um “modo de ser da redução de danos”, impondo uma permissividade muito ampla que passe por colocar a droga num lugar divino e de desconsiderar que algumas relações com o objeto da droga são prejudiciais.

“Para ser redutor é preciso se autorizar para isso”. Eu ampliaria esta afirmação, colocando que para promover cuidado, abrindo espaços de potência de vida no território, também é preciso se autorizar para isso. E de onde vem essa autorização? Uma formação garante essa autorização? Não existe uma única via que possa nos explicar de onde possa vir essa autorização, nem mesmo uma formação que garanta a suspensão da moral, tão imprescindível para esse trabalho. Mas talvez uma das hipóteses seja a de poder se lançar no encontro com o outro a partir de modos de ação, que nos convocam a fazer uma escuta ativa, aquela que tem potencial de transformar quem fala, mas de transformar quem escuta também. A formação e o desenvolvimento dos trabalhadores também têm que envolver a apropriação dos aspectos culturais de cada território, bem como os aspectos pessoais e ideais que cada um deles tem sobre o SUS, sobre a Saúde Mental e sobre as questões relacionadas ao uso de álcool e outras drogas. É importante ressaltar que o local de trabalho também é um lugar privilegiado de produção e disseminação do conhecimento (BRASIL, 2005).

Dos territórios possíveis da redução de danos

A temática álcool e outras drogas tem encontrado muitos desafios nos itinerários e linhas da Reforma Psiquiátrica. O maior 156 desafio talvez seja o de reafirmar o cuidado no território num contexto de forte pressão política que retrocedem às conquistas já realizadas pela Reforma, vide os Projetos de Lei de internações compulsórias. O território da Redução de Danos é o da Linha de Cuidado porque convoca o usuário a buscar e potencializar em si e ao seu redor formas de cuidado a partir de caminhos muito singulares. Um cuidado que, ao cuidar de si, traz efeitos na sua relação com o outro, como nos coloca Foucault em História da Sexualidade 3: o cuidado de si (1985), e com o seu território, que é sempre subjetivo. Sendo subjetivo, ele não pode ser visto apenas como o espaço geográfico, mas como espaço de práticas de cuidado, relações, cultura e produção de subjetividade. Um território que possibilite a legitimidade do desejo.