Línea del tiempo - Caso 1

Nós do fluxograma

• Femenino de 31 años que acude a consulta externa por presentar fiebre no cuantificada sin predominio de horario de 1 semana de evolución, asociada a disnea en reposo, tos, expectoración, disfagia y debilidad.

• 12 / Abril /2012

• AHF: Padre: finado por cirrosis hepática Madre: viva con complicaciones de DM Hermano: vivo con discapacidad Abuelo paterno: finado por cáncer Abuela materna: finada por DM

• Historia Clínica

• APP: Tabaquismo positivo: >3 cigarros/día por 2 años, lo dejó hace 5 años. Patologías frecuentes: respiratorias de difícil control, unas 5 veces por año, tratada con esquema de antibiótico. 

• Padecimiento actual: Presenta fiebre no cuantificada sin predominio de horario de 1 semana de evolución, asociada a disnea de reposo, tos, expectoración, disfagia y debilidad. Refiere amenorrea de 3 meses.  

• Signos vitales: TA: 90/60 mmHg FR: 26 rpm Pulso: 70 lpm T: 38°C Peso: 58 kg        Talla: 1.52 cm

• Cabeza: eritema, caída de cabello, piel seca Presenta con el sol eritema y escaso prurito en áreas de cara, brazo y cuello.  

• - Rigidez de manos matutina. - No presenta deformidades en estas. - 20 - Barthel - Dificultad para la marcha, no camina porque es muy difícil desde hace 9 meses, cansancio y debilidad, dificultad para moverse.

• Estado alerta, muestra actitud forzada, edad aparente mayor a la dicha. Presenta disnea en reposo y cianosis distal.

• Presenta secreción verdosa en ojo izquierdo con hiperemia escleral.   Orofaringe hiperémica, amígdalas hipertróficas, puntilleo blanquecino, edema labial.  

• Tórax: cilíndrico, movimientos de amplexión y amplexación disminuídos en hemitórax derecho. A la auscultación hay hipoventilación subescapular, crepitaciones, vibraciones y voz aumentadas. Matidez a la percusión.

• Extremidades: sin deformidades articulares, dolor a la palpación, sin edema, piel eritematosa, zonas confluentes diseminadas con descamación e hiperpigmentación, pápulas periungeales en superficies interfalángicas.

• Extremidades con disminución de tono y fuerza. Fuerza distal 4/5 brazos y piernas, proximal 2/5 brazos, 1/5 piernas

• Impresión diagnóstica basada en evidencia clínica (signos y síntomas): enfermedad de tipo autoinmune Sospecha de enfermedad de Addison

• Laboratorios y estudios solicitados: - Citometría Hemática              - Perfil tiroideo - QS                                              - Perfil hormonal - Electrolitos séricos                  - Cortisol libre urinario 24 hras - Prueba de embarazo