SANGRADO UTERINO ANORMAL

Nós do fluxograma

• SANGRADO UTERINO ANORMAL

• Es la variación del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la regularidad, frecuencia del ciclo, y duración del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual asociadas a disturbios médicos Sólo pueden ser identificados por una historia clínica orientada a búsqueda de etiología complementando con métodos de laboratorio, gabinete y determinaciones hormonales como por ejemplo coagulopatías, disfunciones ovulatorias o desordenes primarios endometriales.

• HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

• Es la presentación aumentada en duración y cantidad del sangrado uterino

• Es una condición frecuente, el cual tiene un impacto social y económico significativo considerada como la segunda causa de consulta ginecológica, después de las infecciones cervicovaginal; por su origen puede ser de tipo anatómica o disfuncional.

• DEFINCIÓN DE PATRONES NORMALES

• Duración normal del sangrado menstrual Describe una pérdida de sangrado menstrual de 3 a 8 días Ciclo regular se presenta con una variación normal de ciclo a ciclo de 2 a 20 días. Cantidad normal es el sangrado menstrual entre 5 a 80 ml por ciclo. Frecuencia menstrual normal es la presencia de Intervalos de sangrado de 24 a 38 días

• El DIAGNÓSTICO de sangrado uterino anormal se realiza a través de:

• -Historia clínica enfocada investigar las características del sangrado de acuerdo a la frecuencia, cantidad, duración y regularidad -Diagnóstico causal: interrogar uso de fármacos, dispositivo intrauterino o trastornos heredo-familiares o personales patológicos que puedan generar el sangrado uterino anormal -Exploración física y ginecológica: orientada búsqueda de la posible causa -Estudios auxiliares: de diagnóstico complementarios para un diagnóstico final

• CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA 

• Causas Órganicas

• Sangrado uterino disfuncional

• -Enfermedades del tracto reproductivo  -Enfermedades sistémicas

• -Anovulatorio -Ovulatorio

• Patrones de sangrado uterino anormal

• Metrorragia / Hipermenorrea

• Hipomenorre/ Criptomenorrea

• Metrorragia

• Polimenorrea

• Menometrorragia

• Oligomenorrea

• Sangrado de contacto/ Postcoital

• Flujo aumentado o prolongado. Sangrado de tipo grifo abierto siempre se considera patológico. Puede presentarse en pacientes con miomas submucosos, complicaciones del embarazo, adenomiosis, hiperplasia endometrial, tumores y SUD

• Flujo menstrual escaso  Causas de esta presentación pueden ser por obstrucción tanto estenosis himenial como cervical, sinequias uterinas como en el síndrome de Asherman y en pacientes que utilizan anticonceptivos orales

• Sangrado que se presenta entre menstruaciones a lo largo del ciclo. Algunas causas son los pólipos endometriales, y carcinoma endometrial y cervical. Así como el uso reciente de estrógenos exógenos

• Periodos que ocurren muy frecuentemente. Se asocia más a anovulación y menos con fase lútea corta

• Sangrado que ocurre en intervalos irregulares, con un volumen y duración variable. Un inicio repentino de sangrado puede sugerir un proceso tumoral maligno o complicaciones del embarazo

• Periodos que ocurren con intervalos mayores a 35 días. Amenorrea se diagnostica cuando no han ocurrido menstruación en más de 6 meses. Usualmente, el sangrado es escaso y puede asociarse a anovulación ya sea de causas endocrinas o sistémicas. Tumores secretores de estrógenos producen oligomenorrea.

• Es el que se presenta luego del coito y se considera un signo de cáncer cervical hasta demostrar lo contrario. Otras causas más comunes son el ectropión, pólipos cervicales, infección vaginal o cervical y vaginitis atrófica

• De tipo AGUDO

• Se presenta como un episodio de sangrado abundante, el cual es de gravedad suficiente para requerir intervención inmediata para evitar una pérdida mayor de sangre

• CAUSAS

• PALM

• COEIN

• PÓLIPOS

• ADENOMIOSIS

• LEIOMIOMAS

• MALIGNIDAD Y PREMALIGNIDAD

• Son excrecencias focales endometriales que pueden encontrarse en cualquier parte de la cavidad uterina.

• Típicamente están formados por tejido fibroso, vasos sanguíneos y espacios glandulares.

• Se clasifican en presentes o ausentes. Se definen por medio de ultrasonido, histerosonografía y/o histeroscopía, con o sin estudios histopatológicos.

• Se diagnostica a través de la evaluación histopatológica de la profundidad del tejido endometrial por debajo de la interfase endometrio-miometrial de las muestras de histerectomía

• Hallazgos sonográficos que sugieren la presencia de adenomiosis son: 1) Ecogenicidad miometrial heterogénea difusa, estriaciones y la unión endomiometrial indefinida. 2) Lagunas anecoicas y/o quistes. 3) Ecotextura miometrial anormal focal, bordes indefinidos. 4) Útero globular y/o asimétrico sin relación con leiomiomas.

• La mayoría de los miomas son asintomáticos, es decir no siempre su presencia explica el sangrado uterino anormal

• El sistema primario indica la presencia o ausencia de uno o más miomas sin considerar la localización, el número y el tamaño

• El sistema secundario requiere que se identifiquen los miomas que afecten la cavidad endometrial, es decir los submucosos y diferenciarlos de los otros

• El sistema terciario o de Wamsteker fue diseñado para los leiomiomas submucosos, intramurales y los subserosos

• Son cuadros poco comunes en pacientes en edad reproductiva

• Debe considerarse en cualquier mujer en edad reproductiva y más en las que presenten factores de riesgo.

• No clasificado

• Iatrogénico

• Causas Endometriales

• Coagulopatía (trastornos sistémicos de la hemostasia)

• Trastornos ovulatorios

• Engloba los trastornos sistémicos de la hemostasia que pueden causar sangrado uterino anormal.

• De Tipo NO ESTRUCTURAL

• De tipo ESTRUCTURAL

• 13% de las mujeres presenta trastornos sistémicos de la hemostasia, siendo el más frecuente la enfermedad de von Willebrand.

• El 90% puede ser Dx con una HISTORIA CLÍNICA

• Pueden llevar a una mezcla de tiempo de sangrado y volumen de flujo variable

• La mayor parte carecen de un origen definido, muchas veces se consideran como endocrinopatías

• Uso de esteroides exógenos o medicamentos que afecten el metabolismo de la dopamina.

• Se considera que es la causa primaria del sangrado

• La inflamación endometrial y la infección, las anormalidades en la respuesta inflamatoria local o las aberraciones en la vasculogénesis del endometrio pueden provocar sangrado intermenstrual.

• Los dispositivos intrauterinos, como el liberador de levonorgestrel causan sangrados endometriales

• Condiciones que se han evaluado de forma deficiente o son muy raras como las malformaciones arteriovenosas y la hipertrofia miometrial.

• DIAGNÓSTICO

• HISTORIA CLÍNICA

• ESTUDIOS HISTOLÓGICOS Y DE GABINETE

• EXPLORACIÓN FÍSICA

• Síntomas sugestivos de anemia, historia sexual y reproductiva, calidad de vida Síntomas que sugieran causas sistémicas Síntomas asociados a causas pélvicas como descarga vaginal y dolor pélvico, Uso de medicamentos o dispositivos intrauterinos y descartar EMBARAZO

• Valorar los signos vitales, el estado nutricional, examinar tiroides, piel y anexos, y el examen abdominal

• Examen ginecológico completo:  valorar vulva, vagina, ano, uretra y en pacientes con vida sexual activa cérvix. Realizar el examen bimanual y descartar la presencia de gestación

• Se debe descartar el embarazo así como patología uterina benigna o maligna

• Se puede recurrir a la ultrasonografía endovaginal preferentemente, realizar la citología cérvicovaginal, tomar biopsia de endometrio dirigida o no por histeroscopía. Se puede medir además la prolactina y explorar la glándula tiroides, las cuales podrían verse alteradas en trastornos anovulatorio

• Se debe determinar la cantidad, frecuencia, regularidad del sangrado, la presencia de sangrado intermenstrual y/o poscoital, la existencia de síntomas premenstruales y dismenorrea puede contribuir a diferenciar entre sangrados anovulatorios y ovulatorios. Se debe evaluar la historia familiar de coagulopatía, miomatosis uterina

• El SUA de origen ovulatorio suele ser regular, se puede asociar a síntomas premenstruales y dismenorrea. Los cuadros anovulatorios se presentan más comúnmente en adolescentes y premenopáusicas, es irregular, prolongado y abundante

• Al evaluar la pérdida de sangre se debe preguntarle que cuánto sangra. Aproximadamente, un tampón absorbe 5 ml de sangre y una toalla sanitaria absorbe cerca de 15 ml

• Se deben tomar en cuenta otros factores a la hora de evaluar a la paciente con un SUA, estos signos y síntomas pueden orientar al momento de indicar pruebas de laboratorio.

• El ultrasonido es de primera elección. Permite identificar anormalidades estructurales

• La histeroscopía se puede realizar cuando los hallazgos ultrasonográficos no son concluyentes o se sospecha de alteración histológica.

• La biopsia endometrial permite determinar la presencia de cáncer endometrial o hiperplasia con atipia.

• Las indicaciones para la toma de biopsia incluyen: 1) línea endometrial ≥12 mm 2) hemorragia persistente 3) edad ≥40 años 4) peso ≥90 kg 5) mujeres <39 sin respuesta a tratamiento.

• Cuando no se logra realizar una aspiración manual endouterina (AMEU) o la histeroscopía, el legrado uterino instrumentado (LUI) es el siguiente paso a tomar.

• La hemorragia uterina por disfunción anovulatoria o disfuncional se realiza por exclusión de alteraciones anatómicas.

• TRATAMIENTO

• Lo primordial al momento de tratar un sangrado uterino anormal es determinar si es un evento agudo y severo que ponga en peligro la vida de la paciente.

• Ante un cuadro agudo con gran pérdida sanguínea lo primero es valorar el estado hemodinámico de la paciente

• Una vez estable la paciente se administra dosis elevadas de anticonceptivos con un descenso escalonado.

• En pacientes que no presenten un cuadro agudo severo se pueden tomar otras vías menos agresivas para regular los ciclos menstruales.

• Un ejemplo: Etinilestradiol 30 μg/norgestrel 0,3 mg: 1 comprimido 4 veces por día, seguido de 3 veces por día durante 3 días, seguido de 2 veces por día 2 días, seguido de 1 vez por día, 3 semanas. Luego, la paciente suspende 1 semana el tratamiento y comienza otro ciclo similar, repetido por lo menos 3 meses.

• El tratamiento médico debe considerarse como la primera línea terapéutica del SUA no estructural.

• En los casos en que la causa es de origen estructural (PALM), el tratamiento irá dirigido a resolver la condición de fondo.

• TX NO HORMONAL

• TX HORMONAL

• TX QUIRÚRGICO

• El tratamiento estará encaminado a controlar la causa que lo origina,de primera elección es médico, Otorgar el tratamiento para corrección de enfermedades concomitantes, como hipotiroidismo o anemia, antes del manejo con hormonales

• El tratamiento médico inicial en la paciente con sangrado uterino anormal de causa no anatómica responde adecuadamente a tratamiento farmacológico, contando con las siguientes opciones:

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) considerado como tratamiento inicial en pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico regular y no abundante.  *Antifibrinolíticos del tipo de ácido tranexámico. *Anticonceptivos hormonales orales, ya sea orales, intrauterinos (levonorgestrel en sistema intrauterino),al igual que progestágenos como el acetato de medroxiprogesterona(AMP). *El Danazol o agonistas de hormonas liberadora de las gonadotropinas

• Los anticonceptivos orales combinados son buena opción para el control de la hemorragia uterina, siendo de elección las microdosis en las adolescentes, en caso de no respuesta pensar en el uso de combinación de AINES u otras alternativas farmacológicas.

• Las progestinas es recomendable indicarse de 2 a 10 mg por día a partir del día 14 del ciclo durante 10 días. Cuando se decida el uso de medroxiprogesterona depósito debe indicarse dosis de 150 mg cada 2 meses por un periodo de 3 ciclos considerando los efectos secundarios. La colocación del dispositivo liberador de levonorgestrel debe ser realizada por personal médico capacitado, bajo consentimiento informado de la paciente, con revisión al mes de la inserción y cita subsecuente cada 6 meses. El Danazol está indicado en caso de fallas a otros tratamientos debido a sus efectos secundarios

• Considerar cuando: 1. Falla en el tratamiento médico. 2. Contraindicaciones farmacológicas. 3. Anemia con alteraciones hemodinámicas. 4. Impacto en la calidad de vida.

• La ablación endometrial puede ser considerada para mujeres con sangrado uterino anormal con gran impacto en su calidad de vida o en: - Pacientes con falla al tratamiento médico que no deseen embarazo y que no sean candidatas a histerectomía. -Útero sin anomalías anatómicas ni histológicas -Fibromas de pequeños elementos (menos de 3 cm de diametro) Se sugiere uso de análogos de GnRH o danazol antes de la resección y ablación del endometrio en la fase proliferativa temprana del ciclo. Valorando el costo-beneficio y los efectos secundarios.

• En pacientes con falla a tratamiento farmacológico sin enfermedad órganica, en que este contraindicada la histerectomía, se puede utilizar como alternativa la ablación endometrial principalmente en pacientes con: *Edad mayor de 40 años. * Tamaño del útero menor de 11 cm. * Con enfermedades sistémicas que incrementen el riesgo anestésico. *Sin deseos de embarazo posterior.

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