DISPOSITIVO INTRAUTERINO

Nós do fluxograma

DISPOSITIVO INTRAUTERINO

Éste constituye uno de los métodos más seguros y eficaces de anticoncepción reversible y de alta seguridad.

El DIU es un pequeño objeto que se coloca en el interior del útero, sobre el endometrio, a fin de impedir el embarazo. •Son artefactos que se colocan dentro de la cavidad uterina con fines anticonceptivos de carácter temporal.

Consisten en un cuerpo semejante a una "T" de polietileno flexible y contienen un principio activo o coadyuvante de cobre o de cobre y plata y tienen además hilos guía para su localización y extracción.

Pueden ser:

Inertes, inactivos o no medicados; cuando están constituidos sólo por plástico

Activos o medicados; cuando contienen cobre, plata o algún gestágeno

PRESENTACIÓN

EFECTIVIDAD ANTICONCEPTIVA

Se obtienen esterilizados, en presentación individual, acompañados de su insertor.

Brinda protección anticonceptiva del 95 al 99%.

TIPOS

Hormonales (Mirena, Kyleena, Liletta, y Skyla).

De Cobre (Paragard)

El DIU Paragard no tiene hormonas, está envuelto en un fino cable de cobre y te protege contra embarazos hasta por 12 años.

Usan la hormona progestina para proteger contra embarazos. La progestina es muy similar a la hormona progesterona, que el cuerpo produce naturalmente.

-Mirena tiene una duración de hasta 7 años. -Kyleena tiene una efectividad de hasta 5 años. -Liletta tiene una efectividad de hasta 7 años. -Skyla tiene una efectividad de hasta 3 años.

INDICACIONES

•Mujeres en edad fértil con vida sexual activa •Nuligestas, nulíparas o multíparas •Adolescentes, que deseen un método anticonceptivo temporal de alta efectividad y seguridad, que no deseen la toma o aplicación periódica de anticonceptivos hormonales en las siguientes circunstancias: - Antes del primer embarazo. - En el intervalo intergenésico. - En el posparto, trans y poscesárea, con o sin lactancia. - En el posaborto.

CONTRAINDICACIONES

•Embarazo o sospecha de embarazo. •Utero con histerometría menor a 6 cms. •Patología que deforme la cavidad uterina. •Carcinoma del cérvix o del cuerpo uterino. •Enfermedad inflamatoria pélvica activa. •Presencia de corioamnionitis.

PRECAUCIONES

•Hemorragia uterina anormal de etiología no determinada. •Infecciones del tracto genital. •Hiperplasia endometrial. •Anemia y padecimientos hemorragíparos. •Dismenorrea severa. •Antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica. •Antecedente de embarazo ectópico. •Ruptura prematura de membranas. •Trabajo de parto prolongado.

TIEMPO DE COLOCACIÓN

•El DIU puede ser insertado en los siguientes momentos:

•Periodo intergenésico: El DIU puede insertarse preferentemente durante la menstruación o en cualquier día del ciclo menstrual cuando se esté razonablemente seguro de que no hay embarazo.

•Posplacenta: La inserción debe realizarse dentro de los 10 minutos posteriores a la salida de la placenta. Esta técnica puede realizarse después de un parto o durante una cesárea.

•Prealta: Al egreso hospitalario se puede hacer la colocación del DIU antes de que la paciente sea enviada a su domicilio, después de la resolución de cualquier evento obstétrico.

•Posaborto: Inmediatamente después del legrado o aspiración endouterina por aborto de cualquier edad de embarazo.

•Puerperio tardío: Entre 4 y 6 semanas posaborto, posparto y poscesárea.

LINEAMIENTOS GENERALES PARA LA PRESCRIPCIÓN

•El DIU debe ser aplicado: - Después de proporcionar consejería. - Por personal capacitado en la exploración del aparato genital femenino y en las diversas técnicas de inserción. - Siguiendo las recomendaciones específicas para cada tipo de DIU. - Cumpliendo las técnicas de asepsia y antisepsia. - No se debe recomendar en mujeres con varios compañeros sexuales y expuestas a enfermedades de transmisión sexual por el riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria pélvica.

TÉCNICA DE INSERCIÓN DEL DIU

Para la inserción de DIU durante el intervalo intergenésico, el puerperio mediato y el posaborto de 12 semanas de edad gestacional o menos, se requiere del insertor que acompaña al DIU. En los periodos posplacenta, transcesárea, posaborto de más de 12 semanas de gestación y el posparto mediato (prealta) no debe usarse el insertor.

INTERVALO INTERGENÉSICO

Se debe informar a la usuaria de cómo será el procedimiento de inserción y de la importancia de su colaboración durante el mismo.

Se debe hacer una exploración pélvica bimanual previa a la colocación del DIU para precisar la forma, tamaño y posición del útero, así como para descartar alguna patología pélvica.

Con la ayuda de un espéculo vaginal, se visualizará el cérvix y se hará limpieza del cuello uterino, empleando una gasa con solución antiséptica.

Empleando pinza de Pozzi, se toma el labio anterior del cuello uterino, y se tracciona suavemente para rectificar el ángulo entre el canal cervical y la cavidad uterina. Con un histerómetro, de preferencia maleable, se determina la longitud de la cavidad uterina. Se registra la distancia entre el orificio cervical externo y el fondo de la cavidad. Si la longitud es menor a 6 cm no debe insertarse el DIU. Si la longitud es mayor a 6 cm se debe insertar el DIU siguiendo los lineamientos señalados en el instructivo de uso, que es proporcionado por el fabricante o en los manuales de procedimientos elaborados por las instituciones del Sistema Nacional de Salud. Una vez terminada la inserción, se retira la pinza de Pozzi, se verifica que no exista hemorragia en los sitios de prensión, se recortan los hilos guía a 2 cm del orificio externo del cérvix en caso necesario y se retira el espéculo vaginal.

INSERCIÓN POSPLACENTA

Existen dos técnicas para la inserción del DIU: con pinza y manual.

TÉCNICA CON PINZA Esta técnica se realiza con dos pinzas de anillos (Forester), una recta y una curva, así como dos valvas vaginales: 1) Se toma el DIU con la pinza de Forester curva, procurando que el tallo vertical de la "T" forme un ángulo de 45 grados con el tallo de la pinza, con el fin de alejar los hilos guía; la pinza se deja a la mano en la mesa de instrumentos. 2) Se expone el cérvix con las valvas vaginales y con la pinza Forester recta (no debe usarse pinza de Pozzi), se toma el labio anterior que se tracciona ligeramente para corregir la posición del útero. 3) Con la otra mano se introduce la pinza que sostiene el DIU, hasta el fondo de la cavidad uterina. 4) Se suelta la pinza que sostiene el labio anterior del cérvix y con la mano libre se palpa la parte más alta del útero. 5) Empujando ligeramente la pinza con el DIU, se confirma que éste esté en el fondo de la cavidad uterina; se abre la pinza liberando el DIU y se la retira cuidando de no jalar los hilos y se cortan éstos a 2 cm por fuera del orificio externo del cérvix, cuando el DIU tiene hilos de 30 cm de longitud. Cuando el DIU tiene hilos de 12 a 15 cm de longitud, éstos no deben ser visibles al través del cérvix si la aplicación es correcta; luego se retira la pinza del cérvix y las valvas vaginales.

TÉCNICA MANUAL 1) El DIU se coloca entre los dedos índice y medio con los hilos guía en el dorso de la mano. 2) La otra mano se coloca en el abdomen sobre la parte superior del útero. 3) Se introduce la mano que porta el DIU a través del cérvix, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta éste. 4) Se retira la mano de la cavidad uterina cuidando de no jalar los hilos guía. Se cortan éstos como se indicó en la técnica con pinza. Las dos técnicas son satisfactorias y sin diferencia significativa en las tasas de expulsión; sin embargo, se debe recomendar que se use la técnica con pinza para las mujeres a quienes no se les proporcionó anestesia general o bloqueo peridural para la atención del parto.

TRANSCESÁREA

•La inserción del DIU transcesárea se realiza con las técnicas con pinza y manual.

TÉCNICA CON PINZA Esta técnica se realiza con dos pinzas de anillos (Forester). El procedimiento es el siguiente: 1) Después del alumbramiento se limpia la cavidad uterina y se coloca una pinza de Forester en el borde superior de la histerotomía. 2) El DIU se toma con una pinza de anillos en la forma que fue descrita para su inserción en posplacenta. 3) Con una mano se levanta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotomía. 4) Con la otra mano se introduce la pinza que lleva el DIU hasta el fondo de la cavidad uterina. 5) Se suelta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotomía y con esa mano, mediante la palpación en la parte superior del útero, se verifica que la pinza con el DIU se encuentre en el fondo de la cavidad. 6) Se libera el DIU y se retira la pinza con cuidado, para no jalar los hilos guía, dejando el extremo distal de éstos en el segmento uterino. No hay necesidad de sacar los hilos a la vagina a través del cérvix, ya que esto ocurre espontáneamente. Se debe tener cuidado de no incluir los hilos guía del DIU al efectuar la histerorrafia.

TÉCNICA MANUAL 1) Se toma el DIU entre los dedos de la mano en la forma ya descrita, para su inserción en posplacenta. 2) La otra mano se coloca en la parte más alta del útero para verificar que el DIU llegue al fondo de la cavidad. 3) Se introduce la mano que lleva el DIU a través de la histerotomía, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta éste. 4) Se retira la mano de la cavidad cuidando no jalar los hilos guía. El extremo distal de éstos se deja dentro del útero a nivel del segmento, ya que los hilos guía pasan espontáneamente a la vagina. Se debe tener cuidado de no incluir los hilos guía del DIU al realizar la histerorrafia.

POSABORTO

•La inserción del DIU en posaborto de 12 semanas o menos, resuelto mediante legrado instrumental o aspiración endouterina, debe efectuarse con el insertor, usando la técnica de aplicación descrita para el intervalo intergenésico. •Para los abortos de más de 12 semanas, resueltos mediante legrado instrumental, se usará la técnica con pinza. Si se hubieren resuelto por legrado digital, la inserción puede hacerse con técnica manual o con pinza, según fue descrito.

PREALTA

El DIU puede aplicarse previamente a la alta hospitalaria de la mujer, siguiendo la técnica de aplicación con pinza, descrita para la inserción posplacenta y posaborto del segundo trimestre. La inserción del DIU antes del egreso constituye un recurso para aquellas mujeres que no habían aceptado el DIU antes del parto y que después de recibir consejería optan por este método, así como aquellas que hubieren superado la causa de contraindicación o precaución.

DURACIÓN DE LA PROTECCIÓN ANTICONCEPTIVA

•La duración de la efectividad anticonceptiva de los dispositivos tipo TCu 380A y TCu 220C es de seis a ocho años y para los Multiload 375 y 250 es de cinco y tres años, respectivamente. •Al término del periodo de efectividad del DIU, si la usuaria requiere aún este tipo de método, debe reemplazarse por otro en forma inmediata a la remoción.

EFECTOS COLATERALES

En general, el DIU es bien tolerado por la mayoría de las usuarias. Los efectos colaterales son poco frecuentes, generalmente limitados a los primeros meses posteriores a la inserción y se pueden manifestar como: - Dolor pélvico durante el periodo menstrual. - Aumento de la cantidad y duración del sangrado menstrual.

CONDUCTA A SEGUIR EN CASO DE PRESENTARSE EFECTOS COLATERALES

Los efectos colaterales deben ser tratados. Si las molestias persisten más allá de 90 días, debe de considerarse la posibilidad de reemplazar el DIU y si aún persistieran, se debe retirar y seleccionar otro método anticonceptivo. Una complicación inmediata que se puede presentar como accidente durante la inserción del DIU es la perforación uterina; en este caso la usuaria debe ser referida de inmediato a una unidad hospitalaria para su atención.

SEGUIMIENTO DE LA USUARIA

Las revisiones subsecuentes deben programarse, la primera entre la cuarta y la sexta semanas posteriores a la inserción. Si la aplicación se realizó después de un evento obstétrico se recortarán los hilos del DIU a una distancia de dos centímetros por fuera del orificio externo del cérvix, en caso necesario. La segunda revisión se debe efectuar a los seis meses a partir de la inserción y posteriormente cada año contado a partir de la fecha de aplicación del DIU o cuando la usuaria lo estime necesario. En cada visita clínica debe verificarse la posición correcta del DIU mediante la visualización de los hilos guía, investigar la presencia de efectos colaterales, descartar la presencia de embarazo y detectar la existencia de infecciones cérvico-vaginales. En caso de embarazo, si los hilos son visibles, se retirará el DIU. Si los hilos no son visibles no se debe intentar el retiro del dispositivo. •Siempre que sea posible, en la visita anual se debe efectuar toma de muestra para citología cérvico-vaginal (Papanicolaou).

Muy recientemente se han comercializado dos nuevos modelos de DIU con cobre

Cu-Safe 300® También llamado Flexi-T® o Sertalia®, que destaca por ser un DIU realizado con material muy flexible, especialmente indicado, como luego veremos, en nulíparas.

GyneFix® Constituido por seis láminas de cobre sobre un vástago de plástico que se ancla en el fondo uterino. Este sistema, como luego podremos ver, reduce de modo muy importante las expulsiones de los DIU y está especialmente indicado en inserciones postaborto y posparto.

Los DIU liberadores de gestágenos tienen forma de T y disponen de un depósito que contiene el gestágeno en el vástago principal. Principalmente existen dos tipos:

DIU liberador de progesterona (Progestasert®) Con 38 mg de progesterona; libera 65 µg/día, dando lugar a una depleción total en unos 12-18 meses, lo que obliga a su recambio anual. No incrementa los valores plasmáticos de gestágenos.

DIU liberador de progesterona (Progestasert®) Con 38 mg de progesterona; libera 65 µg/día, dando lugar a una depleción total en unos 12-18 meses, lo que obliga a su recambio anual. No incrementa los valores plasmáticos de gestágenos.

MECANISMO DE ACCIÓN

La inserción de un DIU en la cavidad uterina desencadena de inmediato una respuesta inflamatoria aséptica del endometrio, con un infiltrado leucocitario endometrial, la aparición de fagocitosis de los espermatozoides y la creación de un ecosistema desfavorable para la implantación

DIU de cobre Aportan a todo lo anterior un impacto bioquímico y morfológico sobre el endometrio, con la producción de prostaglandinas, la interferencia del metabolismo del glucógeno y el aumento de estrógenos en la mucosa uterina. Además, los depósitos de cobre en el moco cervical producen de por sí una acción espermicida e impiden la capacitación espermática.

DIU que contienen progesterona Añaden a la inhibición de la capacitación espermática e implantatoria una caducidad del endometrio con atrofia glandular. En el caso selectivo del Mirena®, asocia por el paso de gestágenos sistémicos un efecto antiovulatorio.