Urgencias pulmonares

Nós do fluxograma

• CUADRO CLINICO  disnea, dolor torácico pleurítico, tos, hemoptisis o inflamación de las pantorillas/muslo

•  se define como la obstrucción mecánica en la arteria pulmonar o una de sus ramas. La obstrucción habitualmente está causada por un trombo, pero también puede ser por grasa, aire o un tumor

• Embolismo pulmonar

• se define por la presencia de inestabilidad hemodinámica o hipotensión. Específicamente, la inestabilidad se ha definido como una presión sistólica < 90 mm Hg de más de 15 min, hipotensión que requiere vasopresores u otros signos clínicos de choque (es decir, no explicados por hipovolemia, sepsis o arritmias)

• MASIVO

• se produce cuando los pacientes tienen signos indirectos de un EP significativo (p. ej., dilatación del ventrículo derecho, troponina elevada) a pesar de estar normotensos. 

• SUBMASIVO

• Se clasifica 

• etiología  y FR

• Se cree que la mayoría de los EP se originan en las venas profundas de la extremidad inferior proximal (venas ilíacas, femoral común, femoral profunda y poplítea

• Factores de riesgp -Edad avanzada3. -Cirugía invasiva o traumatismo reciente. -Inmovilidad: incluye el reposo en cama > 72 h, viajes > 6 h. -Neoplasias. -Sondas o catéteres permanentes. -Embarazo: aumenta el riesgo en cada trimestre. -Anticonceptivos orales que contienen estrógenos. -anticoagulante lúpico, factor V de Leiden, proteína C y S y deficiencia de antitrombina. -Antecedente de EP previ

• Signos y síntomas clinicos de EP

• ¿Clínicamente inestable?

• estabilizar y sopechar EP masivo

• Sí

• NO

• Estimar Probabilidad Clinica Pre prueba (Puntaje de Wellas)

• Aaaa (binary/octet-stream)

• Resultados

• MENOS PROBABLE 

• EP menos probable(menos de 4 puntos)

• Determinar dimeros D

• Negativo

• Descartar otros diagnosticos

• Positivos

• Probable

• EP probable (Puntaje mayor a 4)

• Realizar angio TAC pulmonar

• Negativos

• Positivos

• EP confirmada

• Tratamiento

• Revisión de Probabilidad Clinica Pre prueba y Dimero D

• EP probable con DD positivo

• EP probable con DD negativo

• EP menos probable y DD positivo

• USG Doppler (con compresión) de extremidad afectada 

• Positivo

• Negativo

• Tratamiento

• Descartar otros Dx

• EP menos probable y DD negativos

• Anticoagulantes • Los pacientes con EP agudo deben recibir anticoagulación. Si el paciente está hospitalizado, es apropiado comenzar en urgencias la anticoagulación parenteral con heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux. ∘ La HBPM causa menos complicaciones trombóticas, menos hemorragias graves y un menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina que la HNF. ∘ La HNF a menudo está indicada en pacientes con fallo renal, obesidad o pacientes que requieren una intervención quirúrgica.

• Trombolíticos • EP masivo: no existen contraindicaciones importantes si se administra un agente trombolítico a un paciente con EP masivo probable o conocido e inestabilidad hemodinámica. • EP submasivo: actualmente hay evidencia insuficiente para apoyar el uso de trombolíticos sistémicos en pacientes con EP agudo con estabilidad hemodinámica pero con evidencia de disfunción del VD. 

• Otros tratamientos no farmacológicos • La embolectomía pulmonar requiere consulta con cirugía cardíaca y debe considerarse en los pacientes en los que la trombólisis sistémica ha fallado o está contraindicad

• Paciente con crisis asmatica 

• Valoración Inicial​ Historia clínica, exploración física (FC, FR, SaO2, estado de conciencia, uso de músculos accesorios, PEF)​

• Manejo ​ Agregue oxígeno complementario: con saturación en adulto >90 %; niño >95 % Broncodilatadores de acción corta (nebulizado o IDM) c/20 min la primera hora Esteroide sistémico si no hay respuesta inmediata o si utilizaba previamente, o en exacerbación moderada-grave

• Revalore en 1 hora ​ Examen físico, SaO2, otros estudios

• Episodio Moderado ​ Síntomas moderados, uso de músculos accesorios PEF 60%-80% del predicho Oxígeno, agregue bromuro de ipratropio al broncodilatador, puede usarse cada hora; esteroide sistémico​

• Episodio Grave ​ Historia de eventos previos, antecedente de intubación, asma grave persistente Síntomas graves en reposo, retracción xifoidea, sin respuesta al manejo inicial Oxígeno, broncodilatador de acción corta + bromuro de ipratropio, esteroide sistémico, sulfato de magnesio IV

• Revalore en 2 h, o antes, de acuerdo con evolución​

• Buena Respuesta ​ Sostenida por más de 1 hora después del manejo, sin dificultad respiratoria, PEF >70%, SaO2 >90 en adolescentes-adultos, >95 en niños​

• Respuesta Incompleta ​ Factores de riesgo de asma fatal, examen clínico con afección leve a moderada PEF >60%, sin mejoría en SaO2 ​ Ingreso a Urgencias​ Oxígeno, broncodilatador de acción corta + bromuro de ipratropio, esteroide sistémico, sulfato de magnesio IV Monitoreo de PEF y SaO2 constante​

• Mala Respuesta ​ Factores de riesgo de asma fatal, examen clínico con afección grave, somnolencia, confusión PEF <30%, PCO2 >45 mm Hg, PO2<60 mm Hg​ Unidad de Cuidados Intensivos​  Oxígeno, broncodilatador de acción corta + bromuro de ipratropio, esteroide sistémico, sulfato de magnesio IV, considerar salbutamol IV, aminofilina IV e intubación orotraqueal, en caso necesario​

• EGRESAR

• Criterios para alta domiciliaria PEF> 60% y continuar tratamiento oral /nebulizado en casa ​ Manejo Ambulatorio Continuar con broncodilatador de acción corta, considerar en la mayoría de los casos esteroide sistémico, puede utilizar esteroide inhalado o broncodilatador de acción prolongada para el control a largo plazo ​ Continúe manejo y vigilancia en Consulta Externa​

• Revalore en repetidas ocasiones, de acuerdo con evolución

• Mala respuesta ​ Continúe manejo en Unidad de Cuidados Intensivos hasta estabilización y mejoría del paciente y envío a sala de hospitalización​

• Respuesta Incompleta en las primeras 6 a 12 horas Si no presenta mejoría en las primeras 12 horas considere el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos

• REFERENCIAS: Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembolia Venosa.  Guia de practica clinica. Cuidad de Mexico. CENETEC. 2015. Disponible; http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/437_GPC_Enf_troboembolica_venosa/GRR_Enfermedad_tromboembxlica_venosa.pdf   Diagnóstico y Tratamineto de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva. Guia de Practica Clinica. Cuidad de Mèxico: Secretaria de salud. 2009 disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/037_GPC_EPOC/IMSS_037_08_EyR.pdf   Asthma management and prvention for adults and children older than 5 years. The Global Initiative for Asthma. putodate 2020. Disponible en  :https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/Main-pocket-guide_2020_04_03-final-wms.pdf

• Criterios de exacerbación de la EPC

• Valoración

• Exploración fisica semiologia toma de gases arteriales BH QS  copleta ES Rx torax  Cultivos   

• ¿Diagnóstico diferencial?

• Si

• Manejo específico

• No

• Establecer la gravedad de la exacerbación

• Sigos de gravedad Musculos accesorios  Movimientos abdominal paradogico cianosis ect.

• Exacerbación grave o EPOC estadio IV

• No

• Maneo ambulatorio

• Sí

• mejora en 24 a 48 hrs 

• Sí

• No

• Ingreso Hospitalario

• Continuar control 

• *incremento de la dosis y/o fecuencia de broncodilatadores, especialemente beta 2 bloqueadores *Glucocorticoides sistemicos   *Si es necesario oxígeno

• ¿Antibiótico?

• Síntomas cardinales: Incremento de la disnea aumento de Volumen del esputo asi como la  purulencia evidencia de ocupación alveolar o neumonia 

• Aumento de la disnea. Aumento de la producción de esputo o cambio en su aspecto. aumento de la frecuencia de la tos 

• PACIENTE CON EPOC 

• URGENCIAS PULMONARES 

• JORGE SANDOVAL REAL CUTONALA HOSPITAL GENERAL DE ZAPOPAN