Invaginación intestinal

Nós do fluxograma

• Invaginación vaginal

• Definición

• Es una urgencia quirúrgica y la causa más frecuente de oclusión intestinal en lactantes y niños menores de 2 años. 

• Es la introducción de una porción proximal del intestino dentro de otra asa intestinal más distal; si no se trata resulta en isquemia y eventualmente progresa a necrosis intestinal, perforación y peritonitis.

• Epidemiología

• Es más común en varones con una proporción de 3:2.

• En el 95% de los casos la invaginación se presenta en menores de 2 años y el 60% de los casos antes del primer año de vida, con un pico entre los 4 y 9 meses de edad.

• Etiopatogenia

• La invaginación se relaciona con un trastorno del peristaltismo intestinal de etiología no conocida por completo, aunque en la mayoría de los casos es idiopática.

•  Teoría: El obstáculo causante sería la hipertrofia de las placas de Peyer de origen viral en la región ileocecal; se ha encontrado rotavirus en las heces, ganglios mesentéricos y apéndice. 

•  Se han descrito infecciones por virus herpes, Yersinia enterocolitica, así como parasitosis.

•  La propia infección viral causaría aumento del peristaltismo intestinal que favorece la invaginación. 

• La lactancia materna y los antibióticos también se han implicado.

• Cuadro clínico

• Algunas invaginaciones intestinales son secundarias (5-10%).

•  Se producen a cualquier edad (sobre todo mayores de 5 años), y en cualquier punto del tubo digestivo. 

• Pueden deberse a una causa local (divertículos de Meckel en el 50%, pólipos o duplicaciones intestinales, heterotopias pancreáticas y apendicitis), una enfermedad sistémica (hemorragia submucosa por púrpura de Henoch en 3-10%, mucoviscidosis, hemofilia o enfermedad celiaca); o por un contexto particular (linfomas, hemangiomas, liposarcomas o sondas de yeyunostomia). 

• Las invaginaciones pueden ser ileoileales, colocólicas, ileoileocólicas o ileocólica (esta última es la más frecuente, hasta en 80%)

• Habitualmente se trata de un niño sano y sin antecedentes; los signos cardinales de la invaginación son dolor abdomi-nal, vómito y rectorragia. 

• Esta triada tiene un valor predictivo positivo del 93%, pero sólo aparece en 7.5 a 40% de los casos. 

• El dolor abdominal intenso paroxístico aparece de forma súbita, con episodios de llanto, diaforesis y palidez; el niño flexiona las rodillas sobre el abdomen.

• Cuando estos episodios ceden, el niño se comporta con normalidad, y después reaparecen.

• Los vómitos alimentarios suelen acompañar al primer episodio, no son constantes y pueden tornarse biliares, éstos pueden ser el primer síntoma en los menores de 4 meses. 

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• Las evacuaciones son de color rojo oscuro y mucoi-des (“jalea de grosella”), las rectorragias abundantes o los episodios de melena pueden indicar necrosis de la pared intestinal.

• Exploración física

• Se valora la repercusión de la invaginación sobre el estado general del niño: fiebre, deshidratación, hipotonía, palidez, le-targo y confusión.

• A nivel abdominal, si hay distensión, ausencia de peristalsis o peristalsis de lucha, la palpación revelará una tumoración mal definida en 85% de los casos (morcilla), el cuadrante inferior derecho del abdomen puede estar vacío (signo de Dance); si hay complicaciones, el abdomen estará duro y con resistencia muscular. 

• Al realizarse el tacto rectal se verificará si hay evacuaciones en jalea de grosella, rectorragia, el tono muscular disminuido.

• Puede palparse una masa en un sitio más alto del conducto anal y en algunos casos el extremo de la invaginación prolapsado.

• Exámenes de laboratorio y gabinete

• Diagnostico

• Solicitar BH (anemia, plaquetopenia, leucocitosis), proteína C reactiva, creatinina (elevación por deshidratación), electrolitos séricos (repercusión de deshidratación), gasometría venosa (acidosis metabólica), tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina)

• Radiografía simple:  Sensibilidad 50%. Se puede buscar ausencia de contenido en la fosa iliaca derecha (sin aire u opaco), escasa aireación del abdomen, asas de intestino dilatadas, niveles hidroaéreos, una opacidad en el colón distal (cabeza de invaginación) ó neumoperitoneo.

• Ultrasonido abdominal (prueba de elección): Se debe explorar todo el abdomen ya que la invaginación puede llegar hasta el recto, una morcilla (invaginación ileocólica o colocolónica) de entre 3-6cm puede detectarse fácilmente. 

• Las invaginaciones ileoileales o yeyunoileales tienen un diámetro menor a 3 cm, pueden localizarse centrales y son más difíciles de encontrar. 

• Imágenes características:  pseudoriñòn (corte longitudinal) o diana (corte transversal). 

• Cuando el diagnóstico es más seguro o no se cuenta con ultrasonido se puede realizar enema con aire o hidrostático con fines diagnósticos y terapéuticos.

• Tratamiento

• Realizar una enema ante sospecha de invaginación puede ser diagnóstico y también el tratamiento. Se puede hacer enema hidrostática o neumoenema

• La hidroenema con Conray bajo fluoroscopia para provocar desinvaginación es más segura que la enema baritada.

• Las contraindicaciones para enema son perforación intestinal, choque o peritonitis.

• Las indicaciones para la cirugía son la falla de reducción mediante enema o tiempo prolongado (más de 24 horas), sugerentes de necrosis intestinal.

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• INVAGINACION INTESTINAL en el ENEMA CON BARIO. Signo de "Cabeza de Cobra". Signo de "Copa de champaña".

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• Bibliografía: Pediatría. Ramos Herrera I, & Martínez Ceccopieri D, & Chávez A, & Centeno Flores M, & Valls R(Eds.), (2016). CAM Curso de actualización médica. McGraw Hill. Rojas, Germán Troconis Trens, Jesús B. Introducción a la Pediatría . Disponible en: VitalSource Bookshelf, (9ª Edición). Méndez Editores SA de CV, [2020].

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