EPI

Nós do fluxograma

• Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)

• Es la inflamación e infección del tracto genital superior en la mujer. Habitualmente afecta a las trompas de Falopio, ovarios y estructuras adyacentes y comprende una variedad de trastornos inflamatorios del tracto genital superior incluyendo combinaciones de endometritis, salpingitis, abscesos tuboováricos y pelviperitonitis.

• Epidemiología

• Factores de riesgo:

• Edad inferior a 25 años.

• Múltiples compañeros sexuales.

• Infecciones de transmisión sexual. En el 60-75% de casos es posible encontrar evidencias microbiológicas de infección por gonococo, clamidia o micoplasma. La EIP es más frecuente en pacientes seropositivas frente al VIH.

• No utilización de métodos de barrera.

• Historia previa de EIP (RR: 2). Un tercio de las mujeres con EIP va a tener más de un brote sucesivo, la mayoría durante el primer año después del primero.

• Factores protectores:

• Anticoncepción de barrera.

• Anticonceptivos orales,  Acción de los progestágenos sobre el moco cervical, a la disminución de sangrado y duración de la menstruación.

• Microbiología

• Gérmenes más frecuentemente

• Chlamydia trachomatis

• Neisseria gonorrhoeae

• juntamente con la flora aeróbica o anaeróbica vaginal.

• Microorganismos ascienden

• A través de: - vagina - cérvix Hasta el endometrio: trompas de Falopio y estructuras adyacentes.

• El absceso tuboovárico

• Es típicamente polimicrobiano con un progresivo paso de gérmenes facultativos a bacterias anaeróbicas a medida que progresa la enfermedad.

• Clínica

• Dolor pélvico

• Localización: En el abdomen inferior (hipogastrio o con extensión bilateral a ambas fosas ilíacas)

• Instauración: subaguda, persistente y poco intenso.

• Fiebre

• 50% de casos, forma de febrícula.

• Leucorrea

• (secundaria a cervicitis) 50% casos, pudiendo aparecer la dispareunia.

• •• Anamnesis (factores de riesgo) y control temperatura •• Exploración general, de genitales externos (descartar ITS) y abdominal •• Exploración vaginal-cervical: frotis en fresco •• Cultivo vaginal-cervical •• Cultivo selectivo para Chlamydia trachomatis •• Analítica: -- Hemograma -- VSG -- Proteína C reactiva -- Hemocultivo (si sospecha de sepsis) -- β-hCG •• Ecografía vaginal-Doppler •• Laparoscopia si dudas diagnósticas o casos seleccionados

• La exploración física

• Abdominovaginal puede provocar dolor a la movilización cervical y a la presión del Douglas.

• La palpación: de los anejos es dolorosa a la presión ejercida sobre ellos.

• Casos evolucionados: Absceso tuboovárico Delimita en una o ambas zonas anexiales una tumoración irregular mal delimitada, próxima al útero, dolorosa y totalmente fija.

• Estadificación clínica

• Criterios diagnósticos de la EIP (CDC, 2002)

• El CDC (Centro de Control de las Enfermedades y Prevención) en 2002, para aumentar la sensibilidad diagnóstica, recomendó los siguientes criterios según los cuales se debe iniciar el tratamiento empírico

• Cdc+Epi (binary/octet-stream)

• Cuadros clínicos atípicos

• Perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Consiste en la presencia de dolor agudo en hipocondrio derecho asociado a salpingitis. - Existe evidencia de que es una forma clínica que puede presentarse en la EIP asociada a Chlamydia trachomatis.   -Menos frecuente, pero puede presentarse antes de que los signos de la infección genital sean aparentes.

• •• Estadio I: salpingitis aguda. •• Estadio II: salpingitis aguda con pelviperitonitis. •• Estadio III: formación de abscesos tuboováricos. •• Estadio IV: rotura de absceso tuboovárico.

• Exploraciones complementarias

• Hemograma: Leucocitosis (superior a 10.000/mm3) en más del 50% de casos

• VSG y de proteína C (Valorar grado de severidad): aumentadas en más del 70% de pacientes con EIP

• Frotis vaginal en fresco y un estudio endocervical: detección de gérmenes patógenos

• Pruebas de laboratorio

• Pruebas de Imagen

• Ecografía: La ecografía transvaginal es fundamental en pacientes que consultan por dolor pélvico agudo. - casos leves: suele ser normal - Estadios más avanzados: observar dilataciones tubáricas, líquido peritoneal y abscesos pélvicos. -Asociación del Doppler: Aumentar la eficacia diagnóstica.

• Resonancia magnética. Técnica útil en casos de dudas diagnósticas o para la valoración de la cavidad abdominal, incluyendo la superficie hepática.

• Laparoscopia. Confirmar el diagnóstico permite realizar un estudio exhaustivo de la cavidad abdominal y realizar estudio microbiológico de cavidad abdominal. (dudas diagnósticas y las formas severas)

• Diagnóstico

• Tratamiento

• A. Tratamiento ambulatorio

• Ofloxacino v.o. o levofloxacino v.o. 14 días

• •• Ceftriaxona i.m. monodosis + doxiciclina v.o. 14 días •• Cefoxitina i.m.+ probenecid v.o. + doxiciclina

• Con o sin metronidazol 14 días

• B. Tratamiento antibiótico hospitalario (parenteral)

• Cefoxitina 2 g i.v. + Doxiciclina 100 mg/12 h, i.v. o v.o.

• Clindamicina 900 mg i.v./8 horas + Gentamicina i. v. o im 2 mg/kg de peso inicial + 1,5 mg/kg (absceso tuboovárico)

• Hasta 48 horas después de la mejoría clínica (periodo no basado en la evidencia) Seguido de ...

• Doxiciclina oral (100 mg/12 horas) (puede asociarse metronidazol oral 400 mg/12 horas) hasta completar 14 días de tratamiento

• Clindamicina oral 450 mg/6 horas (en todos los casos de absceso tuboovárico) hasta completar 14 días de tratamiento

• C. Tratamiento quirúrgico

• En los casos de fallo del tratamiento médico está indicado el tratamiento quirúrgico. El fallo en el tratamiento se define por: persistencia de la fiebre y/o de la leucocitosis, aumento del tamaño del absceso tuboovárico y sospecha de ruptura del absceso.