Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

DPPNI o abruptio placentae, es el desprendimiento parcial o total de la placenta normalmente inserta en la cavidad uterina, después de las 20-22 SDG y antes del alumbramiento.
1. Abruptio placentae latín, “desgarro de la placenta a pedazos”.
  1. Es la segunda causa más común de hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo o tercer trimestre.
    1. Diagnóstico
      1. Clínico
      2. Métodos auxiliares
        Ecografía
        Tranabdominal o transvaginal si hay poca hemorragia
        Identifica hematoma retroplacentario y excluye otros trastornos asociados a hemorragia vaginal y dolor abdominal
        Criterios ecográficos para el dx de desprendimiento placentario
        A) Colección preplacentaria debajo de la palca corónica (entre placenta y líquido amniótico), placa coriónica, B) movimiento Jelly-like (signo de gelatina), de la placa coriónica C) Colección retroplacentaria D) hematoma marginal o subcorial E) aumento heterogéneo del espesor placentario
        Laboratorio
        Pruebas bioquímicas en suero
        Se elevan en muerte fetal,HA, placenta previa, elevación intrauterina restringida y parto pretérmino. La AFPSM elevada aumenta 10 veces e riesgo de desprendiemiento
        La inhibina A se encuentra disminuida en pacientes con LES con desprendimiento placentario
        AFPSM y subunidad beta de la HCG elevada, ya que estas cruzan la placenta cuando se altera su integridad fisiológica y anatómica
        Hemoglobina fetal en sangre materna
        Se evalúa con prueba de Kheihaver-Betke la cual es una tinción de Hb fetal
        Fibrinnógeno
        Valores iniciales mayores 200 mg/dl, tienen un valor predictivo positivo del 100% de hemorragia postparto severa, mientras que unos niveles mayores 400 mg/dl tineen un valor predictivo negativo del 79%
      3. Diagnóstico diferencial
        Placenta previa
        Sangrado vaginal indoloro en gestantes de mas de 20SDG
        Rotura uterina
        Sospechar en mujeres con antecedentes de cicatriz uterina previa o malformaciones uterinas, puede haber cambio brusco en la FCF, sangrado vaginal, dolor abdominal constante y cese de contracciones uterinas, hipotensión materna y taquicardia
        Hematoma subcorial
        Pacientes asintómaticas con ligero sangrado vaginal
    2. Clasificación de page
      1. Clasificación de Sher
    3. Tratamiento
      1. Depende de la gravedad de desprendimiento, edad gestacional y estado de la madre y el feto
        El desprendimiento en el segundo trimestre + oligoamnis tiene mal prónostico, tasa alta de muerte fetal, parto prematuro y morbilidad neonatal grave o muerte
      2. Medidas generales
        Exploración: tacto vaginal CONTRAINDICADO en metrorragia del tercer trimestre salvo en caso de sospecha de parto inminente.
        1.-Ingreso hospitalario e inicio inmediato de monitorización fetal continua.2.- por lo menos un acceso IV, preferentemente 2 y monitorización hemodinámica de la madre.3.- Mantener diuresis >30 Ml/H (sonda foley).4.- Mantener SaO2 >95. 5- Estimar la perdida sanguínea mediante un recipiente y/o pesando compresas. 6.- Realizar hemograma, grupo sanguíneo y RH y estudios de coagulación. 7.-Notificar al banco de sangre.
        -Metas en CID: Recuento plaquetario >50.000/microl. frbrinogeno >100mg/dl, Tp y TTP de menos de 1.5 veces el control, hematocrito de 25-30 % -En cualquier mujer con sangrado iniciar 1 mg de ácido fólico y vit B12 y B6. - tocolíticos en pacientes con contracciones uterinas y desprendimeinto posible, se justifica su uso para retraso del parto hasta que se administre un ciclo completo de corticoesteroides adrenales. -Administrar hemoderivados para corregir la coagulopatía y después planificar el parto
Definición
1. Cuadro patológico en el cual una parte de la placenta se separa de forma prematura del útero
  1. Causa de hemorragia en 2da mitad del embarazo
    1. 40-60% ocurren antes de la 37 SDG y el 14% antes de las 32 SDG
      1. Ocasiona entre el 10-15 % de todas las muertes perinatales
      2. Tipos
        Retroplacentario
        Entre placenta y miometrio
        Grave cuando afecta un 30% a 40% de la superficie
        Es grave cuando supera el margen y afecta toda la placenta
        Incidencia de mortalidad fetal de 50% si se acumula >60ml
        Marginal
        Subcorionico entre placenta y membranas
        Es el más importante ya que pone en peligro la oxigenación del feto y su perfusión
        Dervia de un desprendimeinto marginal de la placenta que se considera como una simple elevación del margen placentario que separa del útero
        Oculto
        subamniótico entre placenta y liquido amniótico
        Poca relevancia clínica
        Preplacentario
        Desprendimiento retroplacentario pero sin hemorragia externamente
  2. Es de las principales causas de muerte fetal y neonatal
    1. Su definición es para gestaciones mayores a 20 SDG
Factores de riesgo
1. Aspectos socioeconómicos
  1. Edad >35 años, multiparidad >3 hijos, madre soltera, bajo nivel educativo, bebé masculino
2. Factores físicos
  1. Enfermedades maternas
    1. Miomas retroplacentarios
      1. Cuando el mioma >200 cm3 y se localiza en la submucosa
    2. Desprendimiento previo
      1. Versión cefálica, externa (muy raro)
      2. Trombofilias, hipertensión, hiperhomocicsteinemia
        Aumenta 10 veces el riesgo de presentarlo de nuevo
  2. Traumatismos abdominales cerrados (maltrato domestico, accidente de trafico)
Fisiopatología
1. Depende de la etiología
2. Ocurre debido a ruptura de los vasos maternos en la decidua basal, donde se interconectan con las vellosidades de anclaje de la placenta.
  1. Traumatismos cerrados (la causa es un efecto de cizalla intenso)
    1. La hemorragia se produce por muerte celular secundaria a la isquiemia y la hipoxia
  2. Trombofilia
    1. La coagulacipon excesiva ocasiona trombosis en la decidua basal lo que resulta en isquemia e hipoxia
      1. Anticuerpos frente a l cardilípina, el anticoagulante lupico, deficiencias de proteínas C y S, deficiencia de antitrombina III y cuadros genéticos
  3. Corioriamnionitis
    1. Los lopisacáridos y otros endotoxinas por agentes infecciosos inducen la acumulación de citocinas, eicosanoides y especies reactivas del oxígeno (superóxido), inducen hipoxia e isquemia
      1. La endotoxina induce la actividad del oxido nítrico sintasa produciendo oxido nítrico, vasodilatador e inhibiendo la agregación plaquetaria. Cuando el NO se metaboliza, produce peroxinítrico, un oxidante, que provoca isquemia e hipoxia por su acción en el endotelio vascular
        Cuando el NO deja de ser beneficioso por defecto de la inflamación causada por otros factores anteriormente mencionados. aparece isquemia e hipoxia, ocasionando muerte celular y sangrado
  4. Resistencia a la proteína C activada
    1. Es el factor genético más frecuente que predispone a la trombosis
      1. Tiene aumentada la tendencia de formar coágulos en la placenta, principalmente en la decidua basal, ocasioanando abortos si se producen en el principio de la gestación o desprendimiento si aparecen en la segunda mitad de esta
  5. Hiperhomocicsteinemia
    1. Hay lesiones en el endotelio vascular por el aumento de la homocisteina, causando formación anómala de trombos en las venas y fenómenos de desprendimiento de la placenta si se dañan las arterias espirales (nutren la placenta)
  6. Placenta circunvalada
    1. Es un engrosamiento de la placenta que causa reducción de la superficie total que cubre la pared uterina
      1. Las membranas del corion no se insertan en el margen de la placenta, se insertan más en el centro, dejando un reborde de fibrina y sangre en estadios de ocagulación en la unión entre membranas y placenta. Las vellosidades que quedan fueron de este reborde tienden a sangrar
        Causa: hemorragia. desprendimiento de placenta, crecimiento intrauterino restringido, parto prematuro, rotura prematura de membrana
  7. Causas iatrogénicas
    1. Nicotina, cocaína, pueden causar vasoconstricción que determina isquemia y desprendimiento
      1. Esta alteración del flujo de sangre uteroplacentario es la causa más probable de lesiones placentarias (infarto, estrés oxidativo, apoptosis, y necrosis), ocasionando roturas en superficie de contacto entre placenta y útero, culminando en un desprendimiento
Recurrencia
1. Riesgo de recurrencia es del 5-15%, después de dos desprendimientos, el riesgo se eleva 20-25%
  1. Mayor riesgo de desprendimiento en un embarazo posterior
    1. 7% de probabilidad de muerte fetal por desprendimiento si ya hubo uno antes
2. Prevención
  1. Adecuada ingesta de ácido folico
    1. Educación acerca de los signos y síntomas, que la madre notifique acerca de maltrato en el entorno familiar, uso adecuado del cinturón
  2. Complicaciones
    1. Maternas:
      1. Apoplejía uteroplacentaria o utero de couvelaine: se asocia a desprendimiento grave donde la sangre pasa del coáulo al miometrio. El útero es granulado, pastoso y azulado
    2. Fetales y neonatales
      1. aumento de la morbimortalidad perinatal por la hipoxemia, asfixia, bajo peso al nacer y parto prematuro

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