CETOACIDOSIS DIABÉTICA

EPIDEMIOLOGÍA
1. es una
  1. Causa importante de morbi-mortalidad
    1. con una
      1. Tasa de mortalidad del 2-5%
        pero sin
        La administración de insulina exógena es del 100%
2. su
  1. Incidencia es del 1-10%
es una
1. Emergencia endocrinológica
se da más que todo en
1. Personas con diabetes mellitus tipo I
  1. pero también ocurre
    1. Personas con diabetes mellitus tipo II
FISIOPATOLOGÍA
1. existe una
  1. Deficiencia de insulina
    1. por lo que
      1. Aumentan las hormonas contrareguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento).
        que
        Disminuyen la utilización de glucosa por los tejidos periféricos
        Aumentan la lipólisis y la producción de cuerpos cetónicos
      2. Aumenta la producción de glucosa por el hígado
        mediante
        Glucogenolisis y gluconeogénesis
        desde los
        Depósitos de proteínas y grasas
        aumentan
        Los ácidos grasos libres
        que son
        Oxidados por el hígado
        para producir
        Cuerpos cetónicos, B-hidroxibutarato y acetoacetato
        que generan
        Acidosis metabólica
PRESENTACIÓN
1. usualmente
  1. Dentro de las primeras 24 horas
2. sus síntomas son
  1. Vómito y dolor abdominal
    1. antecedidos de
      1. Poliuria, polidipsia y pérdida de peso
  2. Hiperventilación
3. sus signos son
  1. Deshidratación
    1. que se clasifica en
      1. Deshidratación leve <3% déficit de líquido
      2. Deshidratación moderada 3-10% déficit de líquido
      3. Deshidratación severa >10% déficit de líquido
  2. Acidosis
    1. Olor a frutas (cetonas)
    2. Respiración de Kussmaul
      1. Hiperventilación
4. su clásica tríada
  1. Hiperglicemia, cetosis y acidemia
ETIOLOGÍA
1. Infecciones 30-50%
2. Diabetes de novo 20-25%
3. Tratamiento con insulina inadecuado o mal adherencia
4. Pancreatitis aguda
5. Alcoholismo
6. Medicamentos: Clozapina, litio, terbutalina, inhibidores SGLT2
7. Abuso de sustancias: Cocaína, anfetaminas
PARACLÍNICOS
1. Glicemia
  1. Mínimo cada hora
  2. Mayor a 250 mg/dl
2. Gases arteriales
  1. pH < 7.3
  2. HCO3 < 18
  3. Brecha aniónica > 10
3. Cetonas en sangre
4. Uruoanálisis y cetonas en orina
5. BUN, creatinina
6. Electrolitos
  1. Potasio
  2. Sodio
7. Hemograma
TRATAMIENTO
1. consta de
  1. Cuatro pilares
    1. Líquidos endovenosos
      1. administrar
        1 litro de solución salina 0.9% o 15-20 cc/kg en la primera hora
        ¿Qué grado de hipovolemia tiene el paciente?
        Leve
        calcular
        El sodio corregido
        ¿Cómo?
        Por cada 100 mg/ml que aumenta la glicemia a partir de 100 mg/ml, la concentración de Na disminuye 1.6 mEq/L
        por lo que
        Se le suman 2 mEq, al sodio del paciente
        o
        Mediante la siguiente fórmula
        Na corregido = (Na sérico) + (1.6 x (glucosa - 100)) / 100
        ¿Cuánto dió?
        Alto
        Medio
        continuar con
        250-500 cc/hora de solución medio isotónica 0.45% de acuerdo al estado de deshidratación
        cuando
        Bajo
        continuar con
        250-500 cc/hora de solución salina 0.9% de acuerdo al estado de deshidratación
        Nivel de glucosa alcance 200 mg/dl
        cambiar a
        Dextrosa 5% + solución medio isotónica 0.45%, administrar 150 - 200 cc/hora
        verificar
        Cada 2 a 4 horas
        Glucosa, electrolitos, BUN, creatinina, pH, hasta alcanzar la estabilidad
        Moderada
        volver a
        Administrar 1 litro/hora de solución salina 0.9%
        Severa (shock)
        empezar
        Monitorización invasiva y vasopresores
    2. Potasio
      1. Nivel de K < 3.3 mEq/L
        retrase el
        Tratamiento con insulina
        administre
        20-40 mEq/hora de K
        hasta que
        Nivel de K >3.3 mEq/L
      2. Nivel de K 3.3 - 5.3 mEq/L
        administre
        20-30 mEq de K en cada litro de solución IV
        para mantener
        Nivel de K 4-5 mEq/L
        empiece
        Tratamiento con insulina
      3. Nivel de K > 5.3 mEq/L
        No dar K
        evaluar el
        Nivel de K cada 2 horas
    3. Bicarbonato
      1. pH < 6.9
        diluir
        100 mmol de bicarbonato en 400 cc de agua destilada + 20 mEq de K, pasar en 2 horas
        repetir
        Cada 2 horas
        hasta que
        ph > 7
      2. ph > 6.9
        No dar bicarbonato
    4. Insulina
      1. ¿Cuál es el grado de cetoacidosis?
        Leve
        Paciente alerta, pH 7.25-7.30, HCO3 15-18
        dar
        Insulina vía subcutánea
        0.4 U/kg de insulina de acción rápida
        luego
        0.2 U/kg de insulina de acción rápida cada 2 horas
        si los
        Niveles de glucosa no descienden 50-70 mg/dl en una hora, repetir la dosis
        cuando
        Nivel de glucosa alcance los 200 mg/dl
        reducir
        0.02 - 0.05 U/kg/hora de insulina cristalina en infusión continua o 0.1 U/kg de insulina de acción rápida cada 2 horas
        mantener el
        Nivel de glucosa 150-200 mg/dl
        hasta
        La resolución de la cetoacidosis diabética
        cuando el
        Paciente tolere vía oral
        Iniciar régimen de insulina basal-bolo
        siempre busque la
        Etiología
        siempre continuar
        La infusión de insulina cristalina, de 2 a 4 horas después de la insulina subcutánea
        para mantener
        Niveles de insulina adecuados
        Moderada
        Paciente alerta/somnoliento, pH 7-7.24, HCO3 10-14
        Severa
        Paciente con estupor/coma, pH < 7, HCO3 <10
        dar
        Insulina vía IV
        0.1 U/kg de insulina cristalina en bolo
        luego
        0.1 U/kg/hora de insulina cristalina en infusión continua

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