Enfermedad vascular.

Venosa.
1. Valoración Clínica.
  1. Exploración física.
    1. Prominencia de venas superficiales en bipedestación.
    2. Signos de anomalía venosa superficial.
      1. Venas tortuosas.
      2. Venas varicosas.
      3. Saculaciones venosas.
      4. Vénulas subdérmicas distendidas (corona flebectásica).
      5. Vénulas intradérmicas distendidas (angioma aracnoideo).
      6. Tromboflebitis superficial
        Calor.
        Eritema.
        Dolor.
2. Venas varicosas (VV).
  1. En 10% de la población general
  2. Clasificación
    1. Primarias
      1. Anomalías intrínsecas de la pared.
    2. Secundarias
      1. Insuficiencia venosa superficial y/o profunda.
  3. Manifestaciones en la extremidad afectada.
    1. Venas dilatadas y tortuosas.
    2. Telangiectasias.
    3. Varicosidades reticulares finas.
    4. Dolor, pesadez, fatiga y prurito.
      1. Exacerbación por posición erguida o sedante prolongada.
    5. Signos de afección grave.
      1. Tromboflebitis.
      2. Hiperpigmentación.
      3. Lipodermatoesclerosis.
      4. Hemorragia.
  4. Tratamiento.
    1. Medias elásticas compresivas (MEC; 20-30, 30-40 o 40-50 mmHg).
      1. Alivio sintomático.
    2. Tratamiento intervencionista.
      1. Escleroterapia por inyección.
        En VV con diámetro <3 mm.
        Destrucción del endotelio venoso.
        Emplear solución salina hipertónica (al 11.7 - 23.4%), tetradecilsulfato de sodio (al 0.125 - 0.250%) o polidocanol (al 0.75 - 1%).
        Vendajes elásticos (3-5 días) y MEC (2 semanas).
        Complicaciones
        Reacción alérgica.
        Hiperpigmentación.
        Tromboflebitis.
        TEV.
        Necrosis de piel.
      2. Ablación venosa (láser o radiofrecuencia) o extirpación quirúrgica.
        En GSV (>2 cm) sintomática o reflujo de SSV
        Complicaciones.
        Linfocele.
        Lesión del nervio safeno interno.
        Equimosis.
3. Trombosis venosa.
  1. Tromboembolia venosa (TEV).
    1. Epidemiología.
      1. Incidencia: 100/100, 000 al año.
      2. Más frecuente en raza blanca y negra que en asiáticos y nativos norteamericanos.
    2. Complicaciones en sintomáticos.
      1. Trombosis venosa profunda (TVP; 1/3).
        Mortalidad de 6% al mes de diagnóstico.
        Secuelas.
        Hipertensión pulmonar (4%).
        Síndrome postrombótico (30%).
        Síndrome de May-Thurner.
        Valoración Clínica.
        Cuadro clínico en la extremidad inferior.
        Mayor circunferencia que la contralateral.
        Dilatación de venas superficiales.
        Dolor en la pantorrilla con dorsiflexión del tobillo.
        En TEV masiva (obliteración de venas profundas).
        Venas colaterales afectadas.
        Flegmasia alba dolens.
        Dolor, edema intenso y cianosis (por isquemia arterial).
        Venas colaterales intactas.
        Flegmasia cerúlea dolens.
        Gangrena venosa.
        Dolor, edema (godete positivo) y palidez.
        Ecografía Dúplex ( DUS; sensibilidad y especificidad >95%).
        Ausencia de coaptación de paredes venosas.
        Ausencia de flujo espontáneo.
        Pérdida de variación del flujo durante la respiración y distensión venosa.
        Venografía.
        Falta de llenado sistema profundo con paseo del medio de contraste al sistema superficial .
        Tratamiento.
        Trombólisis sistémica y dirigida por catéter (CDT).
        En TEV iliofemoral proximal.
        Trombectomía venosa quirúrgica (ante agravamiento con anticoagulante).
        Emplear estreptocinasa, urocinasa, alteplasa, reteplasa o tenectepasa.
        Antitrombótico.
        UFH
        Bolo IV de 80 U/kg.
        Goteo IV continuo 18U/kg/h
        Valorar c/6 h aPTT.
        Complicaciones
        Hemorragia mayor (5%): letal, intracraneal, retroperitoneal.
        Suspender UFH y revertir con sulfato de protamina (1mg/90-115 U de heparina)
        Trombocitopenia inducida por heparina (5%).
        Fondaparinux.
        Warfarina (vigilar INR) 5-10mg (sin trombólisis o trombectomía venosa concomitante).
        Filtro en vena cava inferior (VCI).
        Colocación percutánea con fluoroscopía por:
        Vena femoral.
        Vena yugular interna.
        Indicaciones.
        Contraindicación absoluta de anticoagulación.
        Desarrollo de TEV/EP.
        Hipertensión pulmonar grave.
        Complicaciones.
        Agudas.
        Trombosis/hemorragia del sitio de inserción.
        Colocación defectuosa.
        Tardías.
        Trombosis de la VCI.
        TVP.
        Rotura/desplazamiento/erosión del filtro.
        Profilaxis.
        Dosis bajas de UFH.
        Warfarina.
        Compresión neumática intermitente.
        Medias de compresión graduada.
      2. Embolia pulmonar (EP; 2/3).
        Mortalidad de 12% al mes de diagnóstico.
    3. Factores de riesgo.
      1. Adquiridos.
        Edad avanzada.
        Antecedente de TEV.
        Neoplasia maligna.
        Hospitalización e inmovilización.
        Obesidad.
        Síndrome nefrótico.
        Embarazo y puerperio reciente.
        Tratamiento de sustitución hormonal.
        Estado posoperatorio.
        Tríada de Virchow.
        Estasis del flujo sanguíneo.
        TEV secundaria.
        Daño endotelial.
        Estado de hipercoagulabilidad.
        TEV espontánea.
        Viaje >6 horas.
        Síndrome antifosfolípidos.
        Diabetes.
      2. Hereditarios.
        Factor V de Leiden.
        Deficiencia de antitrombina.
        Deficiencia de proteína C o S.
        Aumento de F. XI.
        Disfibrinogenemia.
    4. Valoración preoperatoria para anticoagulación profiláctica.
      1. Caprini score.
      2. Rogers score (no validado).
  2. Tromboflebitis venosa superficial.
    1. Tromboflebitis migratoria asociada a:
      1. Neoplasia maligna.
      2. Discrasia sanguínea.
      3. Colagenopatía vascular.
    2. Complicación de catéteres permanentes.
    3. Signos clínicos en sitios de venas afectadas.
      1. Eritema, calor y dolor.
      2. Vena como cordón indurado.
      3. Leucocitosis y fiebre si es supurativa.
    4. Corroborar diagnóstico con DUS.
    5. Progreso a TEV en 5%.
    6. Tratamiento.
      1. Heparina de bajo peso molecular.
      2. AINE.
        Indometacina + compresión (en STV a >1 cm de la unión safenofemoral).
      3. Antibióticos + retirar catéter (en STV supurativa).
  3. Trombosis de venas de la extremidad superior.
    1. Trombosis de las venas axilar y subclavia.
      1. Primaria.
        Síndrome de la abertura torácica.
        Trombosis por esfuerzo.
        Síndrome de Paget-Schroetter.
      2. Secundaria (a catéter o estado de hipercoagulación).
      3. Asintomático o con edema, sensibilidad y crecimiento venoso superficial.
      4. Anticoagular y valorar CDT.
  4. Trombosis venosa mesentérica.
    1. Isquemia mesentérica (5-15%), mortalidad >50%.
    2. Manifestación clínica.
      1. Dolor abdominal difuso inespecífico.
      2. Distensión abdominal.
      3. Diarrea, náusea, vómito.
    3. Diagnóstico con TC o RM.
    4. Tratamiento.
      1. Reanimación con líquidos.
      2. Anticoagulación con heparina
      3. Laparotomía urgente ante signos peritoneales.
        Dar antibiótico de amplio espectro.
        Extirpación del intestino no viable.
4. Insuficiencia venosa crónica.
  1. Manifestaciones clínicas.
    1. Cansancio, incomodidad y pesadez de piernas.
    2. Venas varicosas, pigmentación, lipodermatoesclerosis y ulceración venosa.
    3. Reflujo venoso por alteraciones de la válvula venosa.
  2. Tratamiento.
    1. Por compresión.
      1. Medias elásticas.
      2. Botas de Unna.
      3. Vendajes o telas elásticas en capas múltiples.
    2. Quirúrgico.
      1. Ligadura de venas perforantes (asociadas con úlceras venosas).
        Intervención quirúrgica subfascial endoscopica de venas perforantes (SEPS).
      2. Cirugía venosa superficial y compresión ante úlcera venosa.
      3. Ablación o extirpación de la vena safena magna.
      4. Reconstrucción valvular venosa profunda ante insuficiencia valvular venosa superficial y profunda.
      5. Endoprótesis venosa.
  3. Valoración.
    1. Presión venosa ambulatoria.
    2. Tiempos de recuperación venosa.
    3. Pletismografía.
    4. DUS.
  4. Tipos.
    1. Primaria.
      1. Alteraciones intrínsecas de la pared venosa.
    2. Síndrome postrombótico por TVP
Arterial
1. Arteriopatía carotídea
  1. Placa oclusiva ateoresclérotica
    1. Más frecuente en la bifurcación.
    2. Causa de apoplejías
      1. Tipo Isquémico (85%).
        Hipoperfusión por oclusión
        Ateroémbolos
        Estenosis arterial proximal y colateral
        Leve <50%
        Moderado 50-69%
        grave >70%
        Isquemia cerebral transitoria (TIA)
        Hipoperfusión focal cerebral o retina
        Resuelve en <24 hrs
        Urgencia si es aguda
        TIA progresiva
        Manifestaciones diarias
        Resolución completa
        Se agrava con:
        Actividad física
        Estado postprandial.
        Baños calientes
        Síntomas
        Alteraciones oculares.
        Amaurosis fugaz
        Placas de Hollenhorst
        Déficit sensorio-motor.
        unilateral o bilateral
        Miembros superiores o inferiores
        Disfunción cortical superior.
        Diagnóstico
        Ecografía dúplex
        Valorar placas ateroescleróticas y estenosis
        Angiografía por resonancia magnética
        Tratamiento
        Estadificar pacientes
        Sin antecedentes de TIA
        Revascularización carotídea (endarterectomía o endoprótesis)
        Con antecedentes de síntomas neurológicos ipsiaterales
        Ácido acetilsalicílico + clopidogrel
      2. Tipo hemorrágico (15%).
        Traumatismo craneoencoefálico.
        Rotura espontánea de vaso
  2. Causas no ateroescleróticas
    1. Tortuosidad carotidea Displasia fibromuscular Diiseccion carótidea Aneurismas
2. Enfermedad oclusiva aortoiliaca (ateroesclérosis)
  1. Valoración diagnóstica
    1. Exploración física
      1. Pulsos femorales débiles
      2. ABI reducido
    2. Ecografía duplex a color Velocidad sistólicas máximas >2.5
    3. Angiografía
  2. Circulación art. colateral
    1. SMA a la IMA
    2. Lumbares a glutea sup. e iliaco int.
    3. Lumbares a circunflejas y art. femoral común
    4. Vía de Winslow
  3. Clasificación
    1. Tipo I: Limita porción distal aorta abdominal y vasos iliacos comunes
      1. Tipo II: 25%, Progesión difusa de ateroesclerosis en aorta abdominal e iliaca común
        Tipo III: 65% pacientes, por arriba y debajo de ligamento inguinal
        Edad avanzada, hombres 6:1, DM, HTA, isquemia avanzada
      2. Jovenes, hiperliporpoteinemia IV, cluadicación bilateral muslos o nalgas
    2. TASC
  4. Tratamiento
    1. Control factores de riesgo
    2. Quirúrgico
      1. Derivación aortobifemoral
      2. Derivación iliofemoral
      3. Derivación femorofemoral
      4. Derivación obturatriz
      5. Derivación axilofemoral
      6. Complicaciones
        Isquemia aguda de extremidad, trombosis aguda, isquemia intestinal
    3. Tratamiento endovascular
      1. Aótico
        Estenosis aórtica focal
        Acceso bilateral, endoprotesis
      2. Iliacas
        Angioplastia transluminal percutánea
        Endoprotesis
3. Enfermedad oclusiva de las arterias de extremidades inferiores
  1. Clasificación
    1. Fontaine o Rutherford
      1. Clasifican desde lo asintomático a la pérdida de tejido
        Síntomas se dividen en:
        Isquemia aguda (< 2 semanas).
        Causas
        Embolia
        El corazón es el sitio de formación más común
        Fibrilación auricular
        Aneurismas ventriculares
        Miocardiopatia dilatada
        Valvulopatías.
        Bifurcación de arteria femoral común es el alojamiento mas frecuente
        Trombosis de vasos originales
        Trombosis de conducto protésico
        Traumatismos
        Manifestaciones clínicas
        Dolor
        Palidez
        Parestesias
        Parálisis
        Ausencia de pulsos
        Poiquilotermia
        Estudios
        Arteriografía
        Tratamiento
        Trombólisis
        Trombectomía
        Embolectomía
        Con catéter de Fogarty
        Complicaciones hemorrágicas.
        Isquemia crónica (>2 semanas).
        Causas
        Estenosis
        Manifestaciones clínicas
        Dolor en reposo
        Ulceración o gangrena
        Clauidicación
        Tratamiento
        Angioplastia
        Endoprótesis expandible con globo
        Endoprótesis autoexpandible
        Crioplastia
        Globo cortante
        Aterectomía mecánica
        Láser
        Angiografía
Eduardo A, Rafael L, Samantha S, Karla Z.
1. Brunicardi, C., Andersen DK., Billiar TR., Dunn DL., Hunter JG., Pollock RE. Schwartz Principios de cirugía. 10a. ed. México: McGraw Hill Interamericana Editores; 2016.

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