DESPRENDIMIENTO PREVIO DE PLACENTA NORMOINSERTA

DEFINICIÓN
1. También conocido como abruptio placentae o accidente de Baudeloque. Es el desprendimiento parcial o total, antes del parto de una placenta insertada en su sitio normal.
EPIDEMIOLOGÍA
1. Frecuencia de 0.2% -1% de los embarazos
ETIOLOGÍA
1. 1. Preeclampsia
2. 2. Traumatismos
3. 3. La evacuación brusca en el hidramnios
PATOGENIA
1. La causa primaria de DPPNI se desconoce
2. Se deben relacional las posibles causas o factores de riesgo conocidos con la lesión esencial: hemorragia decidual y la formación subsiguiente del hematoma retroplacentario
3. Rotura de arteria útero - placentaria decidual
  1. Hemorragia en la decidua basal
    1. Hematoma localizado entre la decidua basal y la cara materna placentaria
    2. Aumenta y progresivamente se diseca la unión deciduo-placentaria
      1. Separación completa o casi completa de la placenta
        Incapacidad placentaria de transportar nutrientes y oxígeno al feto
        La lesión es un hematoma en la decidua basal
        En la placenta se observa un coágulo negruzco sobre la cara materna de la placenta, que puede dejar presión o huella en forma de cráter
FACTORES DE RIESGO
1. Polihidramnios
2. Hipertensión crónica
3. Preeclampsia o EHG
4. Trastornos de la coagulación
5. Hidramnios y estación múltiple
6. Ruptura prematura de membranas
7. Corioamnionitis
8. Cocaína y otras drogas de abuso
9. Isquemia placentaria en embarazo anterior
10. Malformaciones uterinas
11. Cesárea anterior
12. Cordón umbilical corto
13. Edades extremas (<15 - >35 años)
14. Sexo del feto masculino
15. Tabaco durante el embarazo
FISIOPATOLOGÍA
1. Hematoma decidual
  1. Desprendimiento placentario
    1. Interrupción del intercambio materno - fetal
      1. Hipoxia fetal
    2. Lesión vascular deciduo - placentaria
      1. Liberación de endotelina 1 y tromboxano A2
        Hipoxia fetal
        Aumenta la producción de trombina
        Disminución de los niveles de progesterona funcional
        Hipertonía dinámica uterina
        Dolor abdominal
    3. Hipertonía uterina
      1. Compresión de vasos miometriales
        Hipoxia fetal
    4. Shock materno
      1. Hipoxia fetal
2. Los fenómenos isquémicos producidos van extendiéndose a todo el útero
  1. Extravasación e infiltración sanguínea en el miometrio
    1. Aumento de la hipertonía uterina
      1. Dolor abdominal
    2. La infiltración sanguínea se extiende por todo el miometrio y alcanza los ligamentos anchos
      1. Útero de Covelaire
CUADRO CLÍNICO
1. Hemorragia vaginal (80%)
2. Dolor abdominal (51%)
3. Sangre en líquido amniótico (50%)
4. Alteraciones de la FCF
5. No presentan hemorragia vaginal ni dolor abdominal (19%)
6. DESPRENDIMIENTO AGUDO
  1. Sangrado vaginal brusco
  2. Dolor abdominal
  3. Dolor lumbosacro
  4. Contracciones uterinas hipertónicas
  5. Anomalías en la FCF e hipotensión materna
  6. Antecedente de Dx de preeclampsia
  7. Proteinuria
7. DESPRENDIMIENTO CRÓNICO DE PLACENTA
  1. Sangrado intermitente
  2. Oligohidramnios
  3. Retraso en el crecimiento fetal
  4. Preeclampsia
8. CLASIFICACIÓN CLÍNICA SEGÚN PAGE
  1. GRADO 0
    1. Metrorragia: nula. Tono uterino: normal. Shock: no. Pérdida de bienestar fetal: no. Coagulación: normal. Aspecto del útero: normal
  2. GRADO 1
    1. Metrorragia: ligera o falta (100-500ml). Tono uterino: normal (zonas de hipertono). Shock: no. Pérdida de bienestar fetal: rara o leve. Coagulación: normal. Aspecto del útero: Pequeña zona rojo-azulada: Frecuencia: 60%
  3. GRADO 2
    1. Metrorragia: intensa (>500ml). Hipertonía uterina. Shock leve. Pértida de bienestar fetal: Grave. Coagulación: Coagulopatía compensada. Aspecto del útero: Intermedio entre I y III. Frecuencia: 15%
  4. GRADO 3
    1. Metrorragia: muy abundante. Tetania uterina. Shock grave. Muerte fetal. Coagulación: IIIA (sin CID)/IIIB (con CID). Aspecto del útero: Útero de Couvelaire. Frecuencia: 25%
DIAGNÓSTICO
1. Principalmente clínico
  1. Exploración física: palpación abdominal muy dolorosa y la hipertonía uterina pueden impedir la palpación de partes fetales. En el tacto vaginal se detecta frecuentemente el cuello uterino parcialmente dilatado y el polo inferior de la cavidad amniótica a gran tensión, si las membranas están íntegras
  2. Hacer clasificación de gravedad con los criterios según Page
  3. Evaluar la salud fetal monitorizando la FCF y las contracciones uterinas mediante cardiotocografía
2. PARACLÍNICOS
  1. EXAMEN ANATOMOPATOLÓGICO
    1. MICROSCÓPICAMENTE
      1. HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
        DPPNI AGUDO: Corioamnionitis, deciduitis aguda, funisitis, edema velloso, hemorragia del estroma velloso
        DPPNI CRÓNICA: Deciduitis crónica (linfocitos con o sin células plasmáticas), necrosis decidual, villitis, vasculopatía decidual, infartos placentarios, trombosis intervellosa, trastornos del desarrollo villoso, depósito de hemosiderina
    2. MACROSCÓPICAMENTE
      1. En la superficie de la cara materna de la placenta se aprecia una depresión circunscrita de forma y tamaño variables, con algunos centímetros de profundidad. Esta depresión está cubierta por un hematoma oscuro y desorganizado.
  2. PRUEBAS DE LABORATORIO
    1. Hematocrito de la gestante puede ser normal o bajo. Suele haber leucocitosis leve o moderada. Defectos de la coagulación: Plaquetopenia. Elevación del tiempo de protrombina, disminución de los niveles de fibrinógeno, aumento del dímero D. Trombomodulina (marcador de lesión endotelial existente en el sincitiotrofoblasto de la placenta). Pruebas de Kleihauer y Ca125.
  3. ECOGRAFÍA
    1. CRITERIOS ECOGRÁFICOS PARA EL DX DE DPP
      1. 1. Coleción preplacentaria debajo de la placa coriónica
      2. 6. Hematoma intra-amniótico
      3. 4. Hematoma marginal o subcorial
      4. 5. Aumento heterogéneo del espesor placentario (>5cm en un plano perpendicular
      5. 3. Colección retroplacentaria
      6. 2. Movimiento con signo de la gelatina de la placa coriónica
3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  1. Trabajo de parto normal
  2. Placenta previa
  3. Rotura uterina
  4. Rotura de vasos previos
  5. Hematoma subcorial
TRATAMIENTO
1. Abruptio placentario + muerte fetal
  1. Independientemente de la edad gestacional, si las condiciones de la madre son estables y no existen contraindicaciones, se puede permitir un parto vaginal
2. Establecer acceso IV en forma inmediata y reemplazar en forma agresiva la sangre y los factores de coagulación que se requieran
3. En casos de abruptio placentario en embarazos cercanos a térnmio o a término + feto vivo
  1. Realizar cesárea
4. En embarazos pretérmino (20-34SDG) + desprendimiento parcial de la placenta, sin sangrado activo, madre hemodinámicamente estable, bienestar fetal corroborado
  1. Manejo conservador
5. Pacientes con placenta previa y/o acreta o DPP en forma parcial con 28-34 SDG y sin indicación de urgencia quirúrgica
  1. Administrar esquema con inductores de madurez pulmonar
    1. Dexametasona 6 mg IM c/12 h. 4 dosis o Betametazona 12 mg IM c/24 h. 2 dosis
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