Protocolo ERAS

Protocolo ERAS

Antecedentes
1. Origenes
  1. Decada de los 90s
  2. Investigadores
    1. Kehlet
      1. Estrategias Perioperatorias
    2. Delaney
      1. Estrategias Postoperatorias
2. Desarrollodo
  1. Dr. Olle Ljungqvist
Consiste
1. Programa Multimodal
  1. Reducir el estrés metabólico por la agresión quirúrgica
Objetivos
1. Atenuar la pérdida de l capacidad funcional
2. Mejorar la recuperacion en el periodo perioperatorio
Pilares
1. Aplicación de medidas y estrategias perioperatoria
2. Interdisciplinariedad
3. Participación activa del paciente
Fisiopatología
1. Minimizar la resistencia a la insulna
2. Limitar el Catabolismo proteico
3. Hiperglucemia
Resultados de la Aplicación
1. Pacientes
  1. Aumento de la calidad de la atención percibida y su satisfacción
  2. Seguimiento del paciente durante todo el proceso quirúrgico
  3. Empoderamiento del paciente
  4. Mejora de la transferencia del paciente ( hospital- medicina primaria)
  5. Reducción de complicaciones, tiempo de estancia y acelerar la recuperación
2. Equipo quirurgico
  1. Estandarización de determinados procesos
  2. Optimización de recursos
  3. Creación de líneas de trabajo
  4. Enriquecimiento del trabajo y empoderamiento del personal no médico implicado en el proceso quirúrgico.
  5. Mejora del trabajo en equipo
3. Administración
  1. Aumento de la calidad ofrecida
  2. Ahorro económico
Estrategias
1. Preoperatorio
  1. Asesoría preadmisión
    1. Informar al Paciente sobre su cirugía de forma verbal y escrita. Esto mejora la satisfacción del paciente y disminuye la ansiedad y favorece el dolor postoperatorio
  2. Evitar Ayuno prolongado
    1. Ayuno a solidos de 6 horas antes de la cirugía
    2. Ayuno liquido de 2 horas antes de la anestesia.
    3. No aumenta la broncoaspiración y mejora el bienestar del paciente al disminuir la sed.
  3. Carga de líquidos y carbohidratos
    1. Ayuno preoperatorio breve junto a la ingesta preoperatoria de carbohidratos reduce la respuesta catabólica, disminuyendo la resistencia a la insulina.
  4. Evitar Preparación Intestinal
    1. Se ha demostrado que no aumenta el riesgo de dehiscencia de la anastomosis ni a las infecciones de herida quirúrgica.
  5. Profilaxis Antimicrobiana
    1. 1 dosis única de AB, cubriendo aerobios y anaerobios, administrada previa a la incisión quirúrgica.
    2. Segunda dosis en cirugía con pérdidas hemáticas importantes o cirugías prolongadas.
  6. NO usar Premediación
    1. NO se recomienda el uso de analgésicos o ansiolíticos preoperatorio. Evidencia demuestra nulo efecto en reducción de dolor postoperatorio.
  7. Tromboprofilaxis
    1. Todos deben recibir profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de bajo molecular.
    2. Se extiende por un mes tras la cirugía por el estado de hipercoagulabilidad.
2. Intraoperatorio
  1. Anestesia de acción corta
    1. Favorece la recuperación inmediata del paciente tras la cirugía.
      1. • Procaína
      2. • Cloroprocaína
      3. Tiempo de acción 1-2 hrs
  2. Anestesia y analgesia epidural
    1. 3 elementos clave que afectan el resultado después de la cirugía.
      1. Control de las reacciones de estrés a la cirugía
        La anestesia regional central reduce la activación del sistema neuroendocrino y con esto prevenir la inmuno supresión.
      2. Terapia de fluidos
        Mantenimiento o restablecimiento de la homeostasis corporal.
      3. Analgesia
        Disminuye el dolor dando como consecuencia una mejora de la función pulmonar ,y promueve el retorno de la función intestinal.
  3. Anestesia y analgesia epidural
    1. La colocación de drenaje de la cavidad abdominal tradicionalmente colocadas para evacuar restos hemáticos o colecciones postoperatorias
      1. • No previenen la morbilidad postoperatoria
      2. • Puede causar molestias al paciente
      3. • Retrasa la movilización precoz
  4. Evitar la sobrecarga hídrica
    1. Se debe realizar una hidratación ajustada a pérdidas hemáticas e insensibles: administrar un volumen fijo de cristaloides para el mantenimiento del balance hídrico; administrar coloides en caso de inestabilidad o en pérdidas hemáticas.
      1. El uso irracional de líquidos intravenosos favorece la sobrecarga hídrica y por lo tanto el incremento del peso corporal, fuga de agua al tercer espacio y edema tisular
      2. Así se disminuye la morbimortalidad, la duración de las estancias hospitalarias, las complicaciones cardiorrespiratorias y se retarda la recuperación de la peristalsis.
  5. Mantener la normotermia
    1. Durante una intervención quirúrgica.
    2. Reduce las infecciones de herida
    3. La administración de líquidos intravenosos A temperatura controlada (mayor a 37ºC).
3. Posoperatorio
  1. Analgesia
    1. La analgesia epidural se mantiene durante 48 horas y posteriormente se retira el catéter
    2. Con bloqueos regionales con bombas elastoméricas es una alternativa cada vez más accesible
    3. El uso de opiáceos se asocia a retraso en el retorno de la función intestinal normal, por lo que se reserva el uso de éstos como analgesia de rescate
  2. Inmovilizacion
    1. Se aconseja dos horas fuera de la cama el mismo día de la cirugía, y seis horas los días sucesivos.
    2. Deencadena eventos como el aumento en la resistencia a la insulina, disminuye la fuerza muscular, empeora la función respiratoria disminuyendo la oxigenación de los tejidos
  3. Promover el inicio de nutriciñon
    1. Anestésicos de rápida eliminación, uso eficiente y racional de opioides
    2. Iniciar la dieta a las cuatro horas de la intervención quirúrgica.
    3. La dieta oral se inicia coincidiendo con la aparición del peristaltismo, generalmente varios días después de la intervención quirúrgica
    4. La tolerancia a la dieta es un mejor indicador de recuperación de la función intestinal normal
  4. Sondas y catéteres
    1. El retiro temprano del catéter peridural y posteriormente de la sonda vesical para evitar la retención urinaria
    2. El retardo en el retiro de la sonda vesical se asocia a un aumento de infecciones de orina alargando la estancia hospitalaria.
    3. El uso rutinario de sonda nasogástrica retrasa la recuperación de la función intestinal, incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares y prolonga la estancia hospitalaria
    4. Se debe evitar el uso de sonda nasogástrica pero puede utilizarse temporalmente y siempre se retirará al final del procedimiento quirúrgico
Soporte Nutricional
1. Importante
  1. Identificar los factores de riesgo asociados con malnutrición perioperatoria y riesgo quirúrgico
  2. Modular las estrategias nutricionales, principalmente enfocadas en macronutrientes, la respuesta metabólica al estrés
  3. Introducir estrategias nutricionales y metabólicas para conservar la masa libre de grasa y mejorar los resultados quirúrgicos
2. Consecuencias de malnutrición
  1. Incremento de infecciones
  2. Retraso en la cicatrización de heridas
  3. Incremento del riesgo de complicaciones postoperatorias
  4. Atrofia y debilidad musculares
3. Medidas Nutricionales
  1. Detectar malnutrición
  2. Control de hiperglucemia e insulinoresistencia perioperatorias
  3. Inmunonutrición preoperatoria
  4. Inmunonutrición postoperatoria
  5.  Nutricion Enteral precoz
4. Posoperatoria
  1. Iniciar ingesta oral a base de alimentos naturales o NE, de forma precoz, tras la cirugía GI
  2. Utilizar NET por sonda en aquellos pacientes que no puedan iniciar de forma precoz la ingesta ora
  3. los objetivos nutricionales incluyen proporcionar apoyo suficiente para la cicatrización de heridas y para evitar la pérdida excesiva de masa magra.
5. Preoperatoria
  1. Parámetros nutricionales
    1. BMI
    2. Valoracion de ingesta oral
    3. Porcentaje de perdida de peso
  2. Marcadores de estado inflamatorio
  3. Tolerancia al ejercicio
  4. Inmunonutrición
    1. suplementación selectiva de sustratos nutricionales específicos: Arginina; Nucleótidos; Ac. Grasos ω−3
  5. Evitar Ayuno
    1. Dañar la función gastrointestinal
    2. Aumentar la pérdida proteica
    3. Agravar la insulinorresistencia
6. Prehabilitación
  1. Valoracion nutricional
  2. Diseño de soporte nutricional (semana previa a Cirugía
  3. Aporte de CHO hasta 2 h antes de la inducción de anestesia
    1. Disminuyen catabolismo muscular
    2. Aumenta sensibilidad de la insulina
    3. Disminuye el cortiso
    4. Auemtna glucogeno
  4. Estrategias de recuperacion
  5. Ejercicio fisico moderado 30min 3 veces a la semana

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	Criado por nini Cortez mais de 4 anos atrás