HEMORRAGIAS EN LA 2A MITAD DEL EMBARAZO

ROTURA DE VASA PREVIA
1. Causa menos frecuente
2. Insercion del cordon en bolsa amniotica en vez de placenta
  1. Insercion velamentosa
  2. vasos umbilicales cruzan por delante de la presentacion de forma anomala y se introducen en placenta
3. Clinica
  1. aparece al realizar amnionrrexis produciendo rutura de vasos umbilicales y sufrimiento fetal
4. Visualizacion mediante Doppler
5. Cesarea urgente
PLACENTA PREVIA
1. Inserción de la placenta en segmento inferior del utero
  1. Oclusión de orificio cervical interno (OCI)
  2. 1a causa de hemorragia en 2a mitad del embarazo
  3. clasificación
    1. en funsión de distancia entre borde placentario y OCI
    2. Central total
      1. placenta cubre totalidad de orificio aun con dilatación
    3. Central parcial
      1. Oclusion de OCI solo cuando el cuello esta cerrado, pero >3cm dilatación --> oclusion parcial
    4. Marginal
      1. placenta llega al borde de OCI pero no sobrepasa
    5. Inserción baja
      1. placenta en segmento inferior a <7cm del borde del OCI
2. Etiología
  1. causa exacta desconocida
  2. Factores de riesgo
    1. Edad materna
      1. >40 años aumenta 9 veces el riesgo
    2. Embarazo multiple
      1. placenta de mayor tamaño
    3. Cicatriz uterina anterior
      1. Asociado a cesareas previas ante incapacidad de implnatarse sobre tejido cicatrizal
    4. Multiparidad
    5. Tabaquismo
      1. hipoxemia --> hipertrofia placentaria compensatoria
        doble de riesgo
3. Clínica
  1. Hemorragia roja, abundante, recidivante e indolora
    1. inicialmente cede espontaneamente con residiva de mayor intensidad
      1. tiende a formar coagulos
  2. Afectacion fetal solo si hipoveolemia
    1. riesgo de prematuridad
4. Dx
  1. ecografia transvaginal
    1. Localizacion de placenta y valoracion fetal
  2. no realizar tacto vaginal
5. Tx
  1. Placenta previa central
    1. cesarea cuando haya maduracion pulmonar
  2. Placenta previo marginal o inserción baja
    1. >35 SDG
      1. borde de placenta >20mm de OCI
        parto vaginal con alta posibilidad de exito
      2. borde de placenta <20mm de OCI
        mayor riesgo de cesárea
  3. ante parto pretermino
    1. corticoides para maduracion fetal
      1. si hay contracciones y el sangrado es minimo
        tocoliticos
      2. hemorragia importante y signos de sufrimiento fetal
        cesárea urgente
  4. Muerte fetal
    1. parto vaginal
    2. placenta central
      1. Cesárea
6. Acretismo placentario
  1. Adherencia de vellosidaddes placetarias a miometrio
    1. hemorragia grave postparto
      1. histerectomia central
ABRUPTIO PLACENTAE
1. Desprendimiento de placenta normoincerta
  1. desde semana 20, mas comun 3er trim
  2. Etiología
    1. causa exacta desconocida
    2. FR
      1. multiparidad, >35 años, preeclamsia, enf vasculorenal previa (DM, nefropatias, HAS)
        Traumatismo o amniosentesis, ruptura de bolsa amniotica rapida, cordon corto
        deficit de acido folico, consumo de alcohol, tabaco, cocainae e hipofibrinogenemia
  3. Fisiopatologia
    1. desprendimiento prematuro de placenta
      1. gran sangrado
        conttraccion miometrica, intensa y generalizada, para disminuir (comprime arterias espirales
        disminuye circulacion utero placentaria --> hipoxia fetal
  4. Signos y sintomas
    1. Abruptio incipiente
      1. desprendimiento <25%
        sin afectacion fetal o materna
        hemorragia transvaginal escaso o hematoma retroplacentario
        sin relajacion uterina entre contracciones
        Dolor en hipogastrio y a la palpacion
        hemorragia externa oscura
    2. Abruptio avanzado
      1. despredimiento 25-66%
        dolor uterino contunuo, inicio brusco o gradualk + sangrado genital oscuro
        utero hipertonico y doloroso a la palpación
        tonos cardiaco fetales se auscultan con dificultad
        +/- signos de Shock
        coagulopatia y daño renal posible
    3. Abrptio masivo
      1. separación >66%
      2. inicio brusco, dolor muy intenso y continuo,
        feto casi siempre muerto
      3. Utero de Couvelaire
        infiltraciones hemorragicas de miometrio
      4. shock con rapidez
        oliguria y coagulopatia
  5. Dx
    1. ecografia
      1. hematoma retroplacentario
  6. Tx
    1. termino del embarazo
      1. Tx de soprte materno
      2. trasfusion de ser necesario
      3. cesarea urgente
        si fallecio el feto --> via vaginal de ser posible
ROTURA UTERINA
1. separacion completa de miometrio
  1. Con/sin extrusion de partes fetales en cavidad peritoneal materna
  2. Puede asociarce a trauma, anomalia o lesion previa
    1. Dehiscencia de cicatriz de histerectomia por cesatea previa o de otras cirugias
      1. >2 cesareas previas aumenta riesgo asi como incision vertical inferior
    2. Anteriormente estimulacion uterina excesiva por oxitocina
    3. periodo intergenesico corto (<12meses)
2. DX
  1. alteracion del trazado de frecuencia cardiaca fetal
    1. desaceleraciones varibles con pregresion a desaceleraciones tardias + bradicardia --> defuncion
  2. Dolor abdominal grave, dolor toracico, sangrado transvaginal anormal o hematuria, no se detecta frecuencia cardiaca fetal, cambios en el patron de contracciones
  3. Triada clasica (<10%)
    1. dolor abdominal severo + sangrado tranvaginal anormal + anormalidades en FC fetal
  4. signos de shock hipovolemico
3. Tx
  1. Urgencia obstetrica
    1. cesarea o laparotomia urgente
    2. reparacion Qx (14-33%)
4. alta tasa de mortalidad fetal + alto % de encefalopatia hipoxico-isquemico neonatal

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