Sangramento Uterino Anormal

Indicações de exame Pipanicolau
1. Mulheres de 25 anos a 64 anos, anualmente, se dois resultados normais, repetir a cada 3 anos
Hipóteses Diagnósticas
1. Não estruturais: distúrbios hemorrágicos, violência sexual, alterações hormonais, iatrogênica, endometriose
2. Estruturais: mioma, pólipo, câncer de ovário, câncer de colo de útero, metástase, câncer de endométrio
Câncer de colo uterino
1. Fatores de Risco
  1. HPV
    1. É o principal fator de risco, presente em 99% dos casos
    2. Principalmente os subtipos 16 e 18
  2. Multiparidade
  3. Número elevado de parceiros sexuais
  4. Tabagismo
  5. Imunossupressão
    1. transplantadas, doença autoimunes e de colágeno
  6. Imunodeficiência
    1. infecção pelo HIV
  7. Antecedentes de ISTs
  8. Deficiência de alfa-1-antitripsina
    1. alteração genética relacionada ao câncer de colo uterino
2. Diagnóstico
  1. Anamnese
    1. Valorizar queixas de sangramento genital irregular ou associado as relações sexuais, presença de corrimento fétido, aquoso contínuo, queda do estado geral com emagrecimento e diminuição do volume urinário por obstrução da via urinária (crescimento tumoral)
  2. Exame físico
    1. Exame do abdome, Papanicolau, avaliação retal
  3. Colposcopia e biópsia da lesão
    1. Principal exame para diagnóstico
3. Tratamento
  1. Orientado segundo o estadiamento do tumor.
    1. Estágio Ia1, Ia2, Ib1, Ib2 e IIa1: tratamento cirúrgico
      1. Estágios Ib3: radioterapia e quimioterapia radiossensibilizante
        IIa2 em diante: rádio e quimioterapia
Conceitos
1. Climatério
  1. fase de transição do período reprodutivo para o não reprodutivo.
2. Menopausa
  1. tem início a partir da última menstruação da vida da mulher
3. Normalidade da menstruação
  1. Duração do ciclo
    1. de 24 a 38 dias. Média de 28 dias.
  2. Duração do fluxo
    1. 4,5 a 8 dias.
      1. Maior que 8 dias é considerado prolongado
      2. Menor que 4 dias é considerado curto.
  3. Volume de sangramento
    1. 5 a 80 mL a cada menstruação
Exames de coagulação
1. Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (TTPa)
  1. corresponde ao tempo gasto para ocorrer a coagulação do plasma recalcificado em presença de cefalina.
  2. O valor de referência deve variar entre 24 a 40 segundos.
    1. Estará aumentado quando o paciente tiver deficiência de fatores da via intrínseca (fatores XII, XI, IX e VII) e de fatores da via comum (X, V, II e fibrinogênio) da cascata da coagulação. É o caso de pacientes com hemofilias A e B, doenças hepáticas, uso de anticoagulantes e deficiência de vitamina K, uma vez que os fatores II, IX e X dependem desta vitamina.
2. Tempo de Atividade da Protrombina (TAP)
  1. é um teste para avaliar a via extrínseca e a via comum, ou seja, os fatores VII, X, V, II e o fibrinogênio.
  2. O valor de referência deve variar entre 10 e 14 segundos.
    1. Estará aumentado em casos de deficiência de fibrinogênio e de qualquer um dos fatores mencionados, em pacientes que fazem uso de anticoagulantes, nas doenças hepáticas e deficiência de vitamina K.
3. RNI (Relação Normatizada Internacional)
  1. o valor de referência deve variar entre 0,8 e 1. No caso de se estar utilizando anticoagulantes orais o valor deve estar entre 2 e 3.
  2. A principal utilidade do RNI é a monitorização da terapia anticoagulante oral
    1. É a relação é feita através dos valores do TAP, da média do valor normal de um TAP e o índice internacional de sensibilidade (IIS), que é específico para cada reagente usado.
Exame ginecológico
1. Mama
  1. Inspeção estática e dinâmica
    1. Palpação de cadeia linfonodal ( axilar, infra clavicular e supra clavicular)
      1. Palpação dos quatro quadrantes da mama
        Expressão papilar
2. Genitália
  1. Inspeção externa e interna
    1. Palpação de pequenos e grandes lábios
      1. Exame especular
        Palpação bimanual
3. Abdome
  1. Inspeção
    1. Palpação superficial e profunda
      1. Percussão
Perguntas
1. 1- Qual o volume e duração do sangramento?
2. 2- Há presença de dor associada?
3. 3- Qual a quantidade de filhos? Amamentou?
4. 4- Há histórico familiar de câncer?
5. 5- Quando foi o inicio do climatério?
6. 6- Já sofreu algum abuso sexual?
7. 7- Tem histórico de DST?
8. 8- Algum preventivo já apareceu alterado?
9. 9- O ciclo menstrual era regular?
10. 10- Houve perda de peso recentemente?
SOAP
1. S: Paciente feminina, 68 anos, classe social D, relata quadro de sangramento vaginal há 30 dias, nega uso de medicamentos e reposição hormonal, trás consigo exames laboratoriais feitos, último exame especular realizado há 4 anos.
2. O: BEG, LOTE, anictérica, acianótica, hidratada, normocorada, sem edema, PA 110 x 70 mmHg, FR 15 rpm , FC 88 bpm, peso 98 kg, altura 1,55 m, IMC: 40,8 (obesidade grau 3), aparelho cardiovascular e respiratório normais, abdome globoso e indolor à palpação superficial e profunda, ausência de visceromegalias. Exame ginecológico: colo uterino com atrofia e sangramento ativo em pequena quantidade.
3. A: SUA, obesidade grau 3
4. P: Hemograma, FSH e LH, ultrassom transvaginal, RNI, TTPa, papanicolau ( se alterado, pedir colposcopia)
OBJETIVOS DE ESTUDO
1. Compreender o Câncer de ovário e o endometrial (quadro clínico, fatores de risco, diagnóstico, tratamento)
2. Estudar os exames de coagulação (RNI, TTpa, Tempo de sangramento)
3. Relembrar as principais causas de SUA
4. Elucidar como é feito o rastreamento de câncer de colo uterino e endomentrial em maiores de 64 anos.
5. Rever como é realizado o exame ginecológico em maiores de 64 anos
Câncer endometrial
1. Tipos
  1. Tipo I: Adenocarcinoma endometrioide: É o tipo histológico mais comum. Tem relação com estrogênio. Mais fácil de diagnosticar pois apresenta sintomas mais precoces (sangramentos) antes de atingir estágios avançados de invasão uterina pela disseminação linfática e pela cavidade abdominal.
  2. Tipo II: Adenocarcinoma seroso, células claras e outros. Não têm relação com o estímulo estrogênico, mas com mutações genéticas. Tem alta relação com falhas terapêuticas e recorrências, desenvolvendo-se em endométrio atrófico, portanto em mulheress acima de 65 anos.
2. Fatores de risco: estão relacionados há maiores exposições aos estrogênios (endógenos ou exógenos)
  1. Obesidade/Síndrome Metabólica
  2. Nuliparidade
  3. Ciclos anovulatórios
  4. Terapia hormonal exclusiva com estrogênio
  5. Alterações genéticas
  6. Tríade obesidade-hipertensão-diabetes
  7. Uso de tamoxifeno para prevenção ou tratamento para câncer de mama
  8. Outros: Tumores produtores de estrogênio, pólipos endometriais, hiperplasias endometriais atípicas, menarca precoce ou menopausa tardia
3. Apresentação Clínica
  1. O principal sintoma referido é o sangramento anormal em mulheres na perimenopausa ou na pós-menopausa
4. Diagnóstico
  1. Ultrassonografia pélvica e transvaginal para avaliar espessura endometrial.
    1. Valores de corte para espessura do endométrio: 4mm para mulheres menopausadas e 8mm para menopausadas em uso de reposição hormonal
5. Tratamento
  1. Cirurgia padrão: histerectomia extrafacial / pan-histerectomia
  2. Seguimento
    1. Trimestral no primeiro ano e semestral indefinidamente
    2. Exames complementares semestrais: Radiografia de tórax, US pélvica e abdominal e citologia oncótica.
6. Rastreamento
  1. Não há rastreamento populacional para o Câncer de endométrio.Como o sangramento vaginal costuma ser precoce é improvável que a US promova diagnóstico antes do sintoma.
    1. Exceto quando há Síndrome de Lynch associada na família, aí é indicado o transvaginal a partir dos 35 anos
7. Fatores protetores
  1. Uso de contraceptivo oral
  2. Multiparidade
  3. Tabagismo
  4. Terapêutica complementar progestogênica
8. HIperplasia de endométrio
  1. Hiperplasia atípica complexa
Câncer de ovário
1. Fatores de risco
  1. Mutação do gene BRCA1 e BRCA2
  2. Menarca precoce
  3. Menopausa tardia
  4. Nuliparidade
  5. Endometriose
  6. História familiar de CA de mama ou de ovário
  7. Locais de grande incidência de industrialização
2. Fatores de proteção
  1. Anticocepcional oral
  2. Gestação
  3. Anovulação crônica em quem tem SOP
  4. Amamentação
Etiopatogenia de acordo com a idade
1. Perimenopausa
  1. Ciclos anovulatórios, neoplasias benignas e malignas.
2. Idade reprodutiva
  1. Gravidez, alterações anatômicas no útero, como leiomiomatose, adenomiose e pólipos endometriais.
3. Adolescência
  1. Pensar em anovulação ou defeitos na coagulação. Avaliar gestação, ISTs e abuso sexual.
4. Infância
  1. Vulvovaginites são as causas mais frequentes. Outras causas: condições dermatológicas, crescimento neoplásico, trauma, abuso sexual e corpo estranho.
5. Pós-menopausa
  1. Atrofia do endométrio e vagina por ausência de estrogênio, pólipos endometriais, carcinoma endometrial, tumor ovariano produtor de estrogênio e neoplasias ulcerativas vulvar, vaginal e cervical.
Principais causas
1. Gravidez
2. Hiperplasia endometrial
3. Pólipos
  1. endometriais
  2. endocervicais
4. Miomatose uterina/ Leiomioma
5. Adenomiose
6. Endometrite crônica
7. DIU
8. Contracepção hormonal
9. Terapia de reposição hormonal
10. Doença renal e hepática
11. Coagulopatias
12. Doença tireoidiana
PTS
1. Realizar a biópsia com trocarte de Pipelle
2. Se confirmado o câncer de endométrio realizar a histectomia
3. Pedir o marcador CA125
4. Pedir raio x de tórax para verificar presença de metástase pulmonar
5. Orientar redução de peso e mudança de estilo de vida
6. Encaminhar para o nutricionista

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