SEMIOLOGÍA GENERAL SEGUNDA PARTE DE LOS PROTOCOLOS

PROTOCOLO 7
1. Examen Cardiovascular – Auscultación
  1. Es un método exploratorio que brinda mayor información en el examen físico cardiovascular donde se estudian los cinco focos auscultatorios de la región cardíaca del tórax. Consiste en escuchar los sonidos que se producen en el área precordial y sus vecindades.
    1. Preparación del material necesario.
      1. - Limpiar el estetoscopio y alistar la sabanilla
    2. Presentarse e identificar al paciente.
      1. Se mantiene una comunicación asertiva y afectiva durante todo el proceso, respetando el pudor y la ética.
    3. Explicar el procedimiento.
      1. Explicar el procedimiento al paciente.
      2. Proporcionar privacidad y pedir colaboración al paciente.
    4. Identificar focos de auscultación:
      1. - Utilizar referencias anatómicas para identificar los distintos focos de auscultación.
        Foco Aórtico.
        En el 2do espacio intercostal derecho y borde esternal
        Evaluar frecuencia y ritmo, distinguir R1, R” evaluando diferencias entre ambos, y cualquier ruido agregado.
        Foco Pulmonar.
        En el 2do espacio intercostal izquierdo y borde esterna
        Foco Aórtico Secundario.
        En el 3er espacio intercostal izquierdo y borde esternal
        - Pedir al paciente que inspire profundamente e identificar el ritmo, R1, R2; nuevamente evaluar desdoblamientos y ruidos agregados.
        Foco Tricúspide.
        En el 4to espacio intercostal izquierdo y borde esternal
        Identificar R1, R2, silencios y ruidos anormales.
        Identificar ruidos de frecuencia baja (S3, soplos).
        Foco Mitral.
        En el 5to espacio intercostal izquierdo y línea medio clavicular
        Identificar R1, R2, silencios y ruidos anormales.
    5. Preparar el estetoscopio en posición de diafragma.
    6. Preparar el estetoscopio en posición de diafragma.
    7. Identificación de sonidos.
    8. Evaluar el cambio de ruidos en inspiración profunda en el Foco Pulmonar.
    9. Confirmar hallazgos de focos anteriores y describir ruidos anormales existentes en el Foco Aórtico Secundario
    10. Identificación de ruidos en Foco Tricuspídeo.
    11. Colocar el estetoscopio sobre foco aórtico
    12. Identificación de ruidos en Foco Mitral.
    13. Cambiar el diafragma del estetoscopio por la campana
      1. Auscultar desde el foco mitral hacia el foco aórtico
    14. Describir la calidad de los ruidos y silencios cardiacos.
      1. R1.
        Describir la intensidad, cambios en el timbre y desdoblamiento fisiológico y patológico.
      2. R2.
        Describir la intensidad, cambios en el timbre y desdoblamiento fisiológico y patológico.
      3. Pequeño silencio.
        Describir ausencia o presencia de ruidos y duración.
      4. Gran silencio
        Describir ausencia o presencia de ruidos y duración.
    15. Describir los ruidos anormales.
      1. Soplos.
      2. Frotes.
      3. Chasquidos.
      4. R3 y R4.
      5. Clic de Eyección.
2. (1),(2),(3)
PROTOCOLO 8
1. Examen Pulmonar – Auscultación
  1. La auscultación pulmonar es, sin lugar a dudas, el componente más importante de el examen físico. Deben auscultarse todos los campos del tórax, incluso los laterales y el anterior, para detectar alteraciones asociadas con cada lóbulo del pulmón. Las características que deben auscultarse son Tipo y volumen de los ruidos respiratorios.
    1. Preparar al paciente:
      1. Posicionar al paciente.
        Demostrar cómo tiene que respirar.
        Indicar la respiración lenta y profunda, exagerando la respiración normal, advirtiéndole de tener cuidado en no hiperventilar.
        Sentar al paciente con la espalda recta si ello fuera posible.
    2. Colocar el estetoscopio sobre el 1er foco auscultatorio.
      1. 1er foco región supraescapular derecha.
    3. Pasar a foco auscultatorio contralateral.
    4. Auscultar todos los focos de la pared posterior del tórax.
      1. Región supraescapular externa derecha.
      2. Región supraescapular externa izquierda.
      3. Región escapulovertebral izquierda debajo de la línea espinal.
      4. Región escapulovertebral derecha debajo de la línea espinal.
      5. Región escapulovertebral derecha por encima de la línea infraescapular.
      6. Región escapulovertebral izquierda por encima de la línea infraescapular.
      7. Región infraescapular interna izquierda.
      8. Región infraescapular interna derecha.
      9. Región infraescapular externa izquierda.
      10. Región infraescapular externa derecha.
    5. Auscultar todos los focos de la pared anterior del tórax.
      1. Región supraclavicular derecha.
      2. Región supraclavicular izquierda.
      3. - Región infraclavicular derecha
      4. Región infraclavicular izquierda.
      5. Región mamaria derecha.
      6. Región mamaria izquierda.
      7. Hipocondrio derecho.
      8. Hipocondrio izquierdo.
    6. Auscultar todos los focos de la pared lateral del tórax.
      1. Describir tipo de ruidos respiratorios y sonidos añadiso como estertores, roncus, sibilancias o frotes.
        Región axilar.
        Región infraaxilar.
    7. Presentar reporte auscultatorio.
2. (1),(2),(3)
Identificar ruidos anormales y realizar maniobras para evidenciarlos.
1. Realizar pruebas de resonancia vocal.
  1. Pedir al paciente que hable, diga “33” o cuentenúmeros mientras se le ausculta, identificar hallazgos.
2. Realizar auscultación posterior a tos.
  1. Pedir al paciente que tosa y posteriormente volver a escuchar el foco, identificar cambio de ruido.
PROTOCOLO 9
1. Examen Físico de Abdomen (hígado, bazo, riñón)
  1. La superficie abdominal puede ser dividida topográficamente en nueve regiones por medio de dos líneas horizontales, una a nivel del reborde costal inferior y otra a nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores, y dos verticales a nivel de la mitad del arco crural
    1. Explicar el procedimiento.
    2. Preparar al paciente.
      1. - Descubrir el abdomen completamente y colocar en decúbito dorsal con los brazos a los lados o flexionados sobre el pecho, con las piernas extendidas
    3. - Realizar la Inspección del Abdomen:
      1. Inspección Estática.
        Identificar abdomen hepático, esplénico y renal.
      2. Inspección Dinámica.
        Describir comportamiento de abdomen durante la inspiración profunda.
    4. Realizar auscultación de hígado, bazo y riñón.
      1. Con el estetoscopio en zona hepática, esplénica y renal, identificar frotes o soplos (aorta, renal, iliaca y femoral) y ruidos intestinales.
    5. Realizar percusión de hígado.
      1. Determinar el límite superior.
        Comenzar en la línea medio clavicular derecha desde la zona de resonancia pulmonar y continuar hacia abajo hasta que el sonido cambie a mate; marcar el límite superior hepático con el rotulador.
      2. Determinar el límite inferior.
        Comenzar en la línea medio clavicular derecha desde la zona abdominal (fosa iliaca derecha) y continuar hacia arriba hasta que el sonido cambie a mate; marcar el límite inferior hepático con el rotulador.
      3. Medir en cm la distancia entre los límites superior e inferior.
        Obtener el tamaño del hígado a nivel medio clavicular derecho y determinar si existe un aumento o disminución de tamaño.
    6. Realizar percusión auscultatoria hepática (método de rascado).
      1. colocar el estetoscopio en la zona hepática.
      2. . Rascar ligeramente la superficie abdominal desde la periferia hacia la región hepática hasta distinguir el cambio de ruido.
      3. Marcar límites y medir.
    7. Realizar percusión de Bazo.
      1. Colocar al paciente en la posición más adecuada.
      2. Percutir en la línea medio axilar izquierda de arriba hacia abajo hasta encontrar la matidez esplénica.
      3. Dirigir la percusión a partir del hallazgo de la matidez hacia la línea axilar anterior.
      4. Describir hallazgos.
    8. Realizar percusión renal.
      1. Colocar al paciente en posición adecuada.
        Evaluar la sensibilidad de cada riñón.
      2. Colocar al paciente en posición adecuada.
        Percutir de dos formas:
        percusión indirecta: colocando la palma de las manos sobre el ángulo costovertebral y golpearla con el puño de la otra mano
        percusión directa: con el puño de la mano en el ángulo costovertebral izquierdo o derecho, el paciente debe percibir un impacto indoloro
      3. Puño percusión sobre ambos ángulos costovertebrales.
      4. Describir hallazgos.
    9. Realizar palpación del hígado.
      1. Preparar al paciente y preparar las manos.
        advertir zonas hiperalgésicas y evitarlas en el primer contacto; calentar ambas manos antes de colocarlas en el abdomen del paciente.
      2. Técnica ascendente:
        - Monomanual.
        Ascendente: la punta de la mano va dirigida hacia arriba y desliza la mano en inspiración profunda para la palpación de la superficie con movimientos circulares y deslizantes con el pulpejo de los dedos.
        - Bimanual.
        Ascendente: la mano no exploradora se encontrará debajo del paciente a la altura de las vértebras L1 o L2
      3. Técnica de Enganche.
        - Monomanual.
        : con la mano exploradora en cuchara.
        - Bimanual.
        mirando en dirección a los pies con ambas manos unidas por los dedos medios y levemente curvos con los índices superpuestos de manera que los pulpejos de los tres últimos dedos formen una línea exploratoria, se realizan movimientos de enganche
    10. Realizar palpación de Bazo.
      1. Preparar al paciente.
      2. Palpación en decúbito dorsal.
      3. Palpación en posición de Naegeli.
      4. Identificar características del Bazo halladas a la palpación.
    11. Realizar palpación renal.
      1. Preparar al paciente para la palpación de cada riñón.
      2. Técnica para riñón izquierdo.
      3. Técnica para riñón derecho.
      4. Técnica de captura del riñón.
      5. Identificar características renales halladas.
    12. - Localización de puntos dolorosos
      1. - Punto ureteral superior debajo del reborde costal ambos lados de la línea media.
      2. - Punto ureteral medio ambos lados de la línea media, plano supraumbilical y el borde externo de los rectos anteriores del abdomen.
      3. - Punto ureteral inferior por medio del tacto rectal.
2. (1),(2),(3)
BIBLIOGRAFÍA
1. 1. Bickley, L.: Bates Guide to Physical Examination and History Taking, 8th edition. Philadelphia, Pa., Lippincott Williams & Wilkins, 2018
  1. 2. Examen fisico II_ACanoM, Author: Alejandro Alberto Cano Mejía, Length: 60 pages, Published: 2014-05-20. EXAMEN FISICO II Lic. Alejandro Cano Mejía Docente ULADECH Católica SEDE Huaraz -Perú Less. Pulmonar: 2º espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo.
    1. http://www.google.com.do/images?rlz=1C1CHJL_esDO409DO409&q=abdomen&um=1&ie=UTF-8&source=og&sa=N&hl=es&tab=wi&biw=1138&bih=555
      1. 3. Colectivo de autores. “Como registrar el Examen Físico en el paciente sano”.Escuela Latinoamericana de Ciencias Medicas. Ciencias Básica.2002.

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