Uso de procalcitonina en el paciente infectado

El uso de procalcitonina ha sido motivo de controversia en el manejo antimicrobiano del paciente crinitamente enfermo e infectado. La falta de unanimidad en los niveles de cohorte de procalcitonina siguen siendo la limitante en el uso extendido en la practica medica para uso y descontinuación de tratamientos antimicrobianos no necesario. La procalcitonia es la prehormona de la calcitonina, sus niveles séricos son indetectables en situaciones normales. Se elevan drásticamente 2-4 hrs ante la injuria infecciosa de origen bacteriano. Su excreción esta regulada por la presencia de citoquinas, e inhibida ante la presencia de interferón, por lo que esto le confiere cierta especificidad para procesos infecciosos de índole bacteriano. La vida de la procalcitonina es de 24-35 hrs por lo que su persistencia en suero orienta hacia un proceso infeccioso/inflamatorio persistente. Sin embargo otras situaciones fisiopatológicas con niveles séricos elevados de procalcitonina, los eventos que tenemos que tener presentes: cirugía mayor, shock, quemaduras, lesiones por inhalación y pancreatitis.

El uso de procalcitonina como marcador de inflamación consecutiva de infección bacteriana, puede tener falsos negativos en procesos infecciosos localizados: mediastinitis, empiema o abscesos, o incluso puede resultar un falso negativo como consecuencia de extraer el metabolito en fases muy tempranas de la infección, por lo que el uso de niveles de procalcitonia para el abordaje del paciente gravemente infectado debe siempre correlacionarse con la clínica y la sospecha del sitio del foco infeccioso. El uso de procalcitonina como punta para iniciar, dirigir, redirigir o suspender un tratamiento antimicrobiano en un paciente gravemente infectado ha sido ampliamente investigado sobre todo en pacientes que cursan con sepsis y se encuentran en UCI en una gran cantidad de estudios. La limitante de estos estudios es que han dejado excluidos a poblaciones de suma importancia y por ende el resultado resulta poco llamativo para su aplicación clínica en gran parte de la comunidad médica.

El consenso en cuanto a puntos de cohorte para el uso de procalcitonina como marcador para iniciar o suspender un tratamiento antimicrobiano en el paciente infectado ha sido la principal traba para el uso extendido en la practica clínica de este metabolito, aunado a los costos que de su procesamiento derivan. Sin embargo, el uso de procalcitonina en este horizonte clínico ha sido ampliamente demostrado en dos situaciones clínicas muy frecuentes en la atención intrahospitalaria de paciente con procesos infecciosos: Paciente con infecciones del aparato respiratorio principalmente en vías respiratorias bajas (Neumonía) y el Paciente y críticamente enfermo.

2.- Paciente críticamente enfermo e infectado: es la población en donde el uso de los niveles de procalcitonina como punta para iniciar un tratamiento antimicborinao adecuado o descontinuar un tratamiento no necesario ha mostrado mayores beneficios. Varios estudios han encallado en la gran utilidad de la que los niveles de procalcitonina pueden proporcionarle al clínico para la atención de paciente infectado y disminuir la morbimortalidad, sin embargo es obvio que ante un paciente críticamente enfermo y con datos clínicos sugerentes de un proceso infeccioso, los niveles de procalcitonina no son en si mismos el único sustento para iniciar una terapia antimicrobiana eficaz en estos pacientes.

La procalcitonina se ha estudiado ampliamente como un biomarcador de infección bacteriana, y la mayoría de los estudios sugieren que es buen indicador pero con imperfecto rendimiento de diagnóstico. Sin embargo, basado en más de una docena ensayos controlados aleatorios, puede ser una ayuda útil para guiar antibioticoterapia en los siguientes 2 escenarios : 1.- Paciente con infección de vías respiratorias clínicamente estables y 2.- Pacientes críticamente enfermos. En estos dos grupos de pacientes, los niveles de procalcitonina han demostrado ser buenos índices para disminuir tratamiento antimicrobianos innecesarios, morbimortalidad y estancia en UCI. Sin embargo queda mucho por investigar en el uso de procalcitonina como punto de partida en el manejo antimicrobiano de los pacientes, los estudios realizados hasta el día de hoy han sido poco claro, poco extrapolables y con variables totalmente diferentes.

1.- Paciente en UCI con infección de vías respiratorias bajas: El punto de cohorte para el uso de la procalcitonina en estos paciente, en el estudio de Christ-Crain et al demostró que pacientes con niveles de Procalcitonia por debajo de 0.25 μg / L debían ser excluidos en el inicio de un tratamiento antimicrobiano para su situación de salud en la UCI, resultado que se tradujo en la disminución del 47% de uso de antimicrobiano de forma innecesaria. En el estudio ProHOSP los investigadores concluyen que el uso el punto de cohorte para no iniciar o descontinuar un tratamiento antimicrobiano deber ser niveles séricos de procalcitonia iguales o menores de 0.25 μg / L, en este mismo estudio, los autores también recomiendan suspender los antibióticos si la procalcitonina lo disminuye en ≥80% cuando la procalcitonina inicial fue de > 5-10 μg / L.

2.- Paciente críticamente enfermo e infectado: es la población en donde el uso de los niveles de procalcitonina como punta para iniciar un tratamiento antimicborinao adecuado o descontinuar un tratamiento no necesario ha mostrado mayores beneficios. Varios estudios han encallado en la gran utilidad de la que los niveles de procalcitonina pueden proporcionarle al clínico para la atención de paciente infectado y disminuir la morbimortalidad, sin embargo es obvio que ante un paciente críticamente enfermo y con datos clínicos sugerentes de un proceso infeccioso, los niveles de procalcitonina no son en si mismos el único sustento para iniciar una terapia antimicrobiana eficaz en estos pacientes.

El estudio PRORATA demostró que niveles de procalcitonina de <0.5 μg / L o una disminución del valor máximo por ≥80% son cifras útiles bien para no utilizar una terapia antimicrobiana y/o interrumpirla. El ensayo más grande SAPS concluye que cifras de procalcitonina reportados por PRORATA son útiles para suspender una terapia antimicrobiana.

El estudio PASS intento demostrar la utilidad de los niveles de Procalcitonina para identificar empeoramiento en el proceso infeccioso/sepsis y proporcionar un índice seguro para intensificar el tratamiento antimicrobiano en el paciente gravemente infectado. Sin embargo la mortalidad en este ensayo no demostró mejorar en absoluto la mortalidad a un tiempo determinado de 28 días.

Se han publicado hasta el momento, y todos han demostrado una gran reducción del consumo de antimicrobianos en aquellos cuyo tratamiento está guiado por procalcitonina, en comparación con los tratados convencionalmente de forma empírica.

Se han publicado 19 estudios hasta el momento, y todos han demostrado una gran reducción del consumo de antimicrobianos en aquellos cuyo tratamiento está guiado por procalcitonina, en comparación con los tratados convencionalmente de forma empírica. Sin embargo queda mucho por investigar en el uso de procalcitonina como punto de partida en el manejo antimicrobiano de los pacientes, los estudios realizados hasta el día de hoy han sido poco claro, poco extrapolables y con variables totalmente diferentes.