¿Qué sexo eres?
Hombre
Mujer
¿Cuál es tu estado civil?
Soltero (a)
Casado (a)
Union Libre
Divorciado (a)
¿Cuál es tu ocupación?
Unicamente Estudiante.
Estudiante y Trabajador.
Unicamente Trabajador.
¿Cuál es tu último año de estudio completado?
(1) Primaria.
(2) Secundaria.
(3) Preparatoria.
(4) Licenciatura.
(5) Maestria.
(6) Doctorado.
1.- ¿Ha tomado cerveza o bebida alcohólica durante el almuerzo en este mes?
2.- ¿Ha tomado usted cerveza o alguna bebida alcohólica para poder expresar sus sentimientos o ideas?
3.- ¿Toma usted para aliviar el cansancio o para animarse cuando tiene que continuar con sus actividades?
4.- ¿Ha tomado usted alguna bebida alcohólica en mayor dosis de la que se había propuesto?
5.- Después de tomar alguna bebida alcohólica, ¿ha experimentado problemas físicos tales como náuseas, problemas de los ojos o los oídos, mareos, etc.?
6.- ¿Ha tenido problemas en el trabajo, en la escuela, con la policía o en su hogar a causa de la bebida?
7.- ¿Se ha sentido usted deprimido (a) después de haber tenido una borrachera?
8.- ¿Ha tenido peleas o discusiones serias con su familia o amistades a causa de la bebida?
9.- Después de no haber bebido durante un tiempo, ¿ha vuelto a sentir los efectos de la bebida, es decir, ha tenido síntomas tales como recuerdos repentinos, alucinaciones, etc.?
10.- ¿Le ha llevado la bebida a tener problemas con otras personas tales como sus amistades, su esposa (a), u otros miembros de la familia?
11.- ¿Se ha sentido usted nervioso (a) o a tenidos temblores después de haber tenido una borrachera?
12.- ¿Ha intentado quitarse la vida mientras estaba borracho (a)?
13.- ¿Cuál es la bebida alcohólica que más ha consumido?
(1) Cerveza.
(2) Vino.
(3) Preparados con alcohol.
(4) Ninguna.
14.- ¿Cuántas veces consume alguna bebida alcohólica en la semana?
(1) De una a dos veces por semana.
(2) De tres a cuatro veces por semana.
(3) De cinco a más veces por semana.
(5) Ninguna vez.
15.- ¿Ha usado usted drogas para mejorar su forma de pensar y de sentir?
16.- ¿Ha usado usted drogas para que le ayudaran a sentirse mejor con algún problema?
17.- ¿Ha usado drogas para que le ayudaran a olvidar que se siente inútil y sin valor?
18.- ¿Ha usado drogas para olvidar las presiones de la escuela, el trabajo o la familia?
19.- ¿Ha llegado usted a estar completamente intoxicado (a) o inconsciente a causa de las drogas (más que simplemente exaltado (a)?
20.- ¿Ha pasado su tiempo libre en actividades relacionadas con las drogas (por ejemplo, hablando de drogas, comprándolas o consumiéndolas, etc)?
21.- ¿Ha tomado alcohol y usado drogas al mismo tiempo?
22.- ¿Ha sentido que usar drogas le ha impedido obtener lo que usted desea en la vida?
23.- ¿Cuál es la droga legal o ilegal que más ha consumido?
(1) Cigarro de tabaco.
(2) Puro.
(3) Bebidas con alcohol (cualquier presentación).
(4) Mariguana.
(5) Cocaína.
(6) Éxtasis.
(7) Heroína.
(8) Cristal.
(9) Crack.
(10) LSD.
24.- ¿Cuántas veces consume alguna droga legal o ilegal en la semana?
(4) Ninguna vez.
25.- Durante el transcurso de la semana ¿has tenido tendencia perder el control de tus emociones, a gritar o actuar violentamente como reacción a algún estimulo que normalmente no te produce estas reacciones?
26.- En los últimos días ¿has mostrado poca paciencia en tus actividades diarias, como por ejemplo hacer fila para el pago de algún servicio?
27.- ¿Has tenido tiempo suficiente para poder llevar acabo las actividades que normalmente realizas en la semana?
28.- ¿Has tenido el tiempo suficiente para poder realizar las actividades que más te gustan como por ejemplo hacer deporte, ir al cine, visitar a los amigos (as)?
29.- Durante este último mes ¿has sentido alguna sensación de agresión hacia algo o hacia alguien?
30.- Cuando te irritas normalmente ¿Cuáles son tus reacciones hasta que te calmas?
(1) Grito.
(2) Insulto a las Personas que están a mí alrededor.
(3) Golpeo cosas.
(4) Maldigo y digo groserías para desahogarme.
(5) Practico algún deporte en donde me pueda calmar.
(6) Lloro.
(7) No hago nada y espero a que se me pase.
31.- ¿Cuántas veces se ha sentido irritable o molesto en la semana?