Arbeits- und Organisationspsychologie Ib - 8 VL

In 60-80% der Unfälle spielen Unaufmerksamkeit und Ablenkung eine wichtige Rolle.

Warum ist die Zahl der menschlichen Fehler angestiegen?

Menschliche Fehlhandlungen sind in der Regel das vorletzte Glied der Kette von Fehlern/Versagen, die oft mechanischer und/oder organisatorischer Natur sind.

Das "Swiss Cheese Model" von Reason geht davon aus, dass [blank_start]Systemunfälle[blank_end] in solchen Organisationen vor allem dann entstehen, wenn die oben genannten [blank_start]Sicherheitsbarrieren[blank_end] in Kombination versagen. Die unterschiedlichsten [blank_start]Sicherheitsvorkehrungen[blank_end] können leider nicht perfekt umgesetzt und gewährleistet werden. Dies entspricht den Scheiben eines löchrigen Schweizer Käses im Bild. Solange [blank_start]Ausfälle[blank_end] nur auf einer Ebene der Sicherheitsvorkehrungen auftreten, aber auf den anderen Ebenen greifen, kann die [blank_start]Systemsicherheit[blank_end] trotzdem gewährleistet werden ("defences in depth"). Fallen die Sicherheitsvorkehrungen durch eine [blank_start]Verkettung[blank_end] von unglücklicher Umstände jedoch auf mehreren Ebenen aus, führt dies zu einem [blank_start]Systemversagen[blank_end].

[blank_start]Aktive[blank_end] Fehler sind Fehlhandlungen, die von Operateuren [blank_start]direkt[blank_end] im Arbeits- bzw. Produktionsprozess an der Mensch-Maschine-Schnittstelle begangen werden. [blank_start]Latente[blank_end] Fehler werden hingegen [blank_start]zeitlich[blank_end] und [blank_start]räumlich[blank_end] entfernt von der Unfallentstehung begangen.

Auf welchen Ebenen können Sicherheitsvorkehrungen getroffen werden?

Welche Fehlerkategorien kann man unterscheiden?

Das GEMS-Modell ("Generic Error Modeling System") von Reason ist ein Fehlermodell, das auf die unterschiedlichen [blank_start]Ebenen[blank_end] der Handlungssteuerung bzw. Informationsverarbeitung Bezug nimmt. Es werden drei Ebenen der kognitiven Steuerung von Handlungen unterschieden: die [blank_start]fertigkeitsbasierte[blank_end], die [blank_start]regelbasierte[blank_end] und die [blank_start]wissensbasierte[blank_end] Ebene. Das Modell geht davon aus, dass unsere Handlungen in erster Linie auf der [blank_start]fertigkeits- und regelbasierten[blank_end] Ebene gesteuert werden, da die Informtionsverarbeitung auf diesen Ebenen besonders [blank_start]effizient[blank_end] und ohne großen Aufwand durch den [blank_start]parallelen[blank_end] Verarbeitungsmodus erfolgt. Treten [blank_start]Probleme[blank_end] beim Handeln auf, wird in der Regeln zunächst versucht, diese auf der [blank_start]regelbasierten[blank_end] Ebene durch die Verwendung bekannter [blank_start]Schemata[blank_end] zu lösen. Erst wenn dies nicht gelingt, wird das Handlungsproblem auf der [blank_start]wissensbasierten[blank_end] Ebene behandelt. Umfangreiche Situationsanalysen und Lösungsüberlegungen werden daher so lange wie möglich [blank_start]vermieden[blank_end].

Swiss Cheese Model von Reason

Fehlerkategorien

Welche Mistakes kann man unterscheiden?

Ordne den Fehlern zu

Welche Begriffe gehören zur Theory of Action Selection von Norman & Shallice?

Unter einem latenten Fehler versteht Reason (1997) in seinem Swiss Cheese Model einen Operatorfehler, der aber durch Sicherheitsvorkehrungen nicht zum Tragen kommt.

Die Theorie der Handlungsauswahl von Norman & Shallice (1986) beschreibt die Handlungsauswahl durch das Zusammenspiel zweier Systeme.

Gemäß der Theorie der Handlungsauswahl von Norman & Shallice (1986) werden Handlungsschemata vom SAS direkt ausgewählt.

Slips sind Fehlhandlungen, bei denen die falsche Handlungsintention richtig ausgeführt wird.

Wie entstehen Lapses und wie sind sie definiert?

Welche Formen von Lapses gibt es?

[blank_start]Mode Errors[blank_end] sind Handlungen, die in einem Kontext angemessen sind, die jedoch in einem anderem nicht passenden Kontext ausgeführt, weil der Operateur diesen angemessenen Kontext nicht richtig [blank_start]erinnert[blank_end]. Sie sind häufig die Konsequenz [blank_start]automatisierten[blank_end] Handelns oder hoher [blank_start]Beanspruchung[blank_end].

[blank_start]Regelbasierte[blank_end] Fehler - Falsche Anwendung vorhandenen Regelwissens * [blank_start]Verwechslung[blank_end]sfehler - Falsche Klassifikation von Situationen, die zum Abruf einer mit dieser Klassifikation verbundenen, in diesem Fall aber falschen Aktion führt. * [blank_start]Erkennung[blank_end]sfehler - Direkt erkennbare Rückmeldungen werden übersehen oder verwechselt

[blank_start]Wissensbasierte Fehler[blank_end] - Denkfehler in der Planungsphase * [blank_start]Urteilsfehler[blank_end] - in der Rückmeldungsphase wenn Reaktionen des Systems falsch beurteilt werden * [blank_start]Regelverletzungen[blank_end] - Abischtliches Übertreten von Sicherheitsbestimmungen

Bei Mode Errors wechselt der Operateur trotz vorhandenen Regelwissens in den Planungsmodus und begeht Fehler.

Regelbasierte Fehler entstehen zum Beispiel durch die falsche Klassifikation einer Situation.

Bei wissensbasierten Fehlern wird das Regelwissen in einem falschen Kontext angewandt und ausgeführt.

Forcing Functions sind Gestaltungsmaßnahmen, bei denen dem Nutzer in der Bedienung von Systemen Einschränkungen auferlegt werden.

Mit einem Interlock soll verhindert werden, dass der Nutzer eine Funktion fälschlicherweise beendet.

Ein Lockout ist eine Einschränkung, die die falsche, unbeabsichtigte Ausführung einer Handlung verhindern soll.

Welche Komponente gehört nicht zur Gesamtzuverlässigkeit des Systems?

Welche Formel zur Berechnung der menschlichen Fehlerwahrscheinlichkeit stimmt?

Welche Quellen der Fehlerwahrscheinlichkeit gibt es?

Schritte der Zuverlässigkeitsanalyse 1. [blank_start]Zerlegung der Aufgaben in Teilaufgaben[blank_end] 2. [blank_start]Analyse der Fehlermöglichkeiten[blank_end] mittels eines Fehler- oder Ereignisbaums 3. [blank_start]Bestimmung der Fehlerwahrscheinlichkeit[blank_end] für die entsprechende Teilaufgabe aus einer Tabelle oder Abfrage in einer Datenbank 4. [blank_start]Korrektur der gefundenen[blank_end] Fehlerwahrscheinlichkeit [blank_start]durch eine Expertenanalyse der[blank_end] verhaltensbeeinflussenden Bedingungen 5. [blank_start]Berechnung der Aufgabenzuverlässigkeit[blank_end] nach den Regeln der Wahrscheinlichkeitsrechnung

Im Rahmen der Zuverlässigkeitsberechnung wird die Wahrscheinlichkeit eines Systemversagens durch Verrechnung der Wahrscheinlichkeiten einzelner Fehler (technischer und menschlicher) ermittelt.

Eine wesentliche Voraussetzung für die beschriebene Form der Zuverlässigkeitsberechnung ist, dass die einzelnen Fehlerereignisse voneinander unabhängig sind.

Welche Maßnahmen gibt es nicht gegen Fehler?

Wie kann man Arbeitsmittel oder -umgebungen gestalten?

Forcing Funtions: 1. [blank_start]Lock-out[blank_end]: Eintreten eines Ereignisses wird verhindert 2. [blank_start]Interlock[blank_end]: Operateur wird gezwungen Handlungen in richtiger Reihenfolge durchzuführen 3. [blank_start]Lock-In[blank_end]: es wird verhindert, dass eine Funktion versehentlich beendet wird

Welche Maßnahmen helfen noch gegen Fehler?