capítulo 10

A consciência e suas alterações cap10

Definições Básicas  O termo consciência origina-se da junção de dois vocábulos latinos: cum (com) e scio (conhecer), indicando o conhecimento compartilhado com outro e, por extensão, o conhecimento "compartilhado consigo mesmo", apropriado pelo indivíduo. 1 A definição neuropsicológica emprega o termo consciência no sentido de estado vígil (vigilância), o que, de certa forma, iguala a consciência ao grau de clareza do sensório. Consciência aqui é fundamentalmente o estado de estar desperto, acordado, vígil, lúcido. 2 A definição psicológica a conceitua como a soma total das experiências conscientes de um indivíduo em determinado momento. Nesse sentido, consciência é o que se designa campo da consciência. É a dimensão subjetiva da atividade psíquica do sujeito que se volta para a realidade.  3 A definição ético-filosófica é utilizada mais freqüentemente no campo da ética, da filosofia, do direito ou da teologia. O termo consciência refere-se à capacidade de tomar ciência dos deveres éticos e assumir as responsabilidades, os direitos e os deveres concernentes a essa ética. Trata-se da consciência moral ou ética.  A psicologia clássica, com base na teoria sensualista-empirista, compreendia a consciência como algo passivo, uma tábula rasa ou papel em branco no qual os objetos do mundo penetram e imprimem suas marcas, formando as imagens e as representações. Husserl propõe inverter essa visão meramente passiva da consciência. Não existiria, então, uma consciência pura, pois ela é necessariamente "consciência de algo". A intencionalidade, isto é, o visar algo, o dirigir-se aos objetos, de modo ativo e produtivo, é próprio da consciência na visão fenomenológica. Todo estado de consciência vem acompanhado de um sentimento qualitativo especial. A experiência de beber uma cerveja com os amigos é muito diferente da de ouvir uma sinfonia de Beethoven, e ambas são distintas de sentir o perfume de uma mulher bonita ou de ver o crepúsculo na praia. Esses exemplos revelam o caráter qualitativo das experiências conscientes.         

Neuropsicologia da consciência

O conceito de sistema reticular ativador ascendente (SRAA), afirma que a capacidade de estar desperto e agir conscientemente depende da atividade do tronco cerebral e do diencéfalo, os quais exercem poderosa influência sobre os hemisférios cerebrais, ativando-os e mantendo o tônus necessário para seu funcionamento normal. O SRAA se origina no tronco cerebral, e sua ação se estende até o córtex, por meio de projeções talâmicas. Tais neurônios recebem impulsos da maioria das vias ascendentes, as quais trazem estímulos intrínsecos ( proprioceptivos e viscerais) e extrínsecos (órgãos dos sentidos: visão, audição, tato, paladar e olfato). Lesões ou disfunções no SRAA produzem alterações do nível de consciência e prejuízo a todas as funções psíquicas. Estão relacionados a alterações do nível da consciência na síndrome denominada  delirium  córtex parietal posterior direito superficial, o córtex pré-frontal bilateral, o córtex fusiforme (ventromedial temporopariental), o giro lingual, o tálamo anterior direito e os núcleos basais. Também têm sido reconhecidas as conexões talamofrontais e temporolímbicas frontais, em nível subcortical, como importantes na gênese dos quadros de delirium.  

Campo da consciência

Ao voltar-se para a realidade, a consciência demarca um campo, no qual se pode delimitar um foco, ou parte central mais iluminada da consciência. Segundo a psicopatologia clássica, é na margem da consciência que surgem os chamadas automatismos mentais e os estados ditos subliminares.  

O inconsciente

O conceito de inconsciente eficaz, dinâmico e determinante da vida psíquica é um dos pilares mais importantes da psicanálise e da psiquiatria dita dinâmica.  Freud chegou à conclusão, ao longo de suas pesquisas, de que existem duas classes de inconsciente: o verdadeiro inconsciente e  o inconsciente pré-consciente. O inconsciente verdadeiro é fundamentalmente incapaz de consciência. Já o pré-consciente é composto por representações, idéias e sentimentos suscetíveis de serem recuperados por meio de esforço voluntário:  A rigor, para Freud, o inconsciente verdadeiro só se revela por meio de subprodutos que surgem na consciência, as chamadas formações do inconsciente: os sonhos, os atos falhos, os chistes e os sintomas neuróticos.  

Características funcionais do inconsciente

Para Freud, o inconsciente é bem mais do que um simples estado mental fora da consciência. Ele é, embora obscuro, a estrutura mental mais importante do psiquismo humano. Segundo ele, o sistema inconsciente funciona regido pelo princípio do prazer por meio do processo primário em forma de condensação e deslocamento.  1 Atemporalidade. No inconsciente, não existe tempo; ele é atemporal. Os processos inconscientes não são ordenados temporalmente, não se alteram com a passagem do tempo, não têm qualquer referência ao tempo. Não existe, aqui, passado, presente ou futuro. 2 Isenção de contradição. No sistema inconsciente, não há lugar para negação ou dúvida, nem graus diversos de certeza ou incerteza. 3 Princípio do prazer. O funcionamento do inconsciente não segue as ordens da realidade submete-se apenas ao princípio do prazer. Toda a atividade inconsciente visa evitar o desprazer e proporcionar o prazer, independentemente de exigências éticas ou realistas. 4 Processo primário. As cargas energéticas (catexias) acopladas às representações psíquicas, às idéias, são totalmente móveis. Uma idéia pode ceder à outra toda a sua cota de energia (processo de deslocamento) ou apropriar-se de toda a energia de várias outras idéias (processo de condensação).      

Alterações normais da consciência O sono normal

O sono sincronizado não-REM caracteriza-se por atividade elétrica cerebral síncrona, com elementos eletrencefalográficos próprios, tais como os fusos do sono. Há, nesse tipo de sono, diminuição da atividade do sistema nervo autônomo simpático e aumento relativo do tônus do parassimpático, permanecendo vários parâmetros fisiológicas estáveis em um nível de funcionamento mínimo, tais como as frequências cardíaca e respiratória, a pressão arterial, o débito cardíaco e os movimentos intestinais. 1 Estágio 1: mais leve e superficial, com atividade regular do eletrencefalograma.  2 Estágio 2: um pouco menos superficial, com traçado do EEG revelando aspecto fusiforme   de 13 a 15 ciclos por segundo (fusos do sono). 3 Estágio 3: sono mais profundo, com traçado do EEG mais lentificado, com ondas delta. 4 Estágio 4: estágio de sono mais profundo, com predomínio de ondas delta e traçado bem-lentificado. O sono REM, por sua vez, não se encaixa em nenhuma dessas quatro fases. Sua duração total em uma noite. O sono REM não é, entretanto, um sono leve, tampouco profundo, mas um tipo de sono qualitativamente diferente. Caracteriza-se por instabilidade no sistema nervoso autônomo simpático, com variações das frqüências cardíaca e respiratória, da pressão arterial, do débito cardíaco e do fluxo sangüíneo cerebral. É durante o sono REM que ocorre a maior parte dos sonhos, em em 60 a 90% das vezes, se o  indivíduo for despertado durante a fase REM, relatará que estava sonhando. Durante o sono REM, se dá a ativação das vias neuronais que ligam o tronco cerebral ao córtex occipital.     

O Sonho

O sonho, fenômeno associado ao sono, pode ser considerado uma alteração normal da consciência. É, sem dúvida, uma experiência humana fascinante e enigmática. "a loucura é o sonho do homem acordado".  Freud publicou um de seus mais importantes trabalhos: A interpretação do sonho. O sonho é um fenômeno psicológico extremamente rico e revelador de desejos e temores, ainda que de forma indireta e disfarçada. Enfim, para ele, o conteúdo do sonho tem um sentido.

Alterações patológicas quantitativas da consciência rebaixamento do nível de consciência

Em diversos quadros neurológicos e psicopatológicos, o nível de consciência diminui de forma progressiva, desde o estado normal, vígil, desperto, até o estado de coma profundo. 1Obnubilação ou turvação da consciência. Trata-se do rebaixamento da consciência em grau leve a moderado. À inspeção inicial, o paciente pode já estar claramente sonolento ou parecer desperto, o que dificulta o diagnóstico. De qualquer forma, há sempre diminuição do grau de clareza do sensório, com lentidão da compreensão e dificuldade de concentração. 2 Sopor. É um estado de marcante turvação da consciência, no qual o paciente pode ser despertado apenas por estímulo enérgico, sobretudo de natureza dolorosa. Aqui, o paciente sempre se mostra evidentemente sonolento. Embora ainda possa apresentar reações de defesa, ele é incapaz de qualquer ação espontânea. 3 Coma. É o grau mais profundo de rebaixamento do nível de consciência. No estado de coma, não é possível qualquer atividade voluntária consciente. Além da ausência de qualquer indício de consciência, os seguintes sinais neurológicos podem ser verificados: 

Síndromes psicopatológicas associadas ao rebaixamento do nível de consciência

Delirium é o termo atual mais adequado para designar a maior parte das síndromes confusionais agudas ( o termo "paciente confuso", muito usado em serviços de emergência e enfermarias médicas, refere-se a tais síndromes confusionais). Cabe ressaltar que esses termos (síndrome confusional e paciente confuso) dão ênfase ao aspecto confuso do pensamento e do discurso do paciente (fala incongruente, com conteúdos absurdos e sem articulação lógica). Nível de consciência, acompanhados de desorientação temporoespacial, dificuldade de concentração, perplexidade, ansiedade em graus variáveis, agitação ou lentificação psicomotora, discurso ilógico e confuso e ilusões e/ ou alucinações, quase sempre visuais. Não se deve confundir delirium (quadro sindrômico causado por alteração do nível de consciência, em pacientes com distúrbios cerebrais agudos) com o termo delírio (idéia delirante; alteração do juízo de realidade encontrada principalmente em psicóticos esquizofrênicos). Estado onírico psicopatologia clássica para designar um alteração à turvação da consciência, o indivíduo entra em estado semelhante a um sonho muito vívido. Em geral, predomina a atividade alucinatória visual intensa com caráter cênico e fantástico. O indivíduo vê cenas complexas, ricas em detalhes, às vezes terríficas, com lutas, matanças, fogo, assaltos, sangue, etc.

Alterações qualitativas da consciência

1 estados crepusculares. É um estado patológico transitório no qual uma obnubilação da consciência (mais ou menos perceptível) é acompanhada de relativa conservação da atividade motora coordenada. Durante esse estado, ocorrem, com certa freqüência, atos explosivos violentos e episódios de descontrole emocional (podendo haver implicações legais de interesse à psicologia e à psiquiatria forense). Geralmente ocorre amnésia lacunar para o episódio inteiro, podendo o indivíduo se lembrar de alguns fragmentos isolados. 2 estado segundo. Estado patológico transitório semelhante ao estado crepuscular, caracterizado por uma atividade psicomotora coordenada, a qual, entretanto, permanece estranha à personalidade do sujeito acometido e não se integra a ela. 3 dissociação da consciência. Tal expressão designa a fragmentação ou a divisão do campo da consciência, ocorrendo perda da unidade psíquica comum do ser humano. Ocorre com certa freqüência nos quadros histéricos ( crises históricas de tipo dissociativo). Semelhante ao sonho (ganhando o caráter de estado onírico), geralmente desencadeada por acontecimentos psicologicamente conscientes) que geram grande ansiedade para o paciente. 4 Transe. Estado de dissociação da consciência que se assemelha a sonhar acordado, diferindo disso, porém, pela presença de atividade motora automática e estereotipada acompanhada de suspensão parcial dos movimentos voluntários. 5 estado hipnótico. É um estado de consciência reduzida e estreitada e de atenção concentrada, que pode ser induzido por outra pessoa (hipnotizador). 6 experiência de quase-morte, EQM. Um estado especial de consciência é verificado em situações críticas de ameaça grave à vida, como parada cardíaca, hipoxia grave, isquemias, acidente automobilístico grave, entre outros, quando alguns sobreviventes afirmam ter vivenciado as chamadas  experiências de quase-morte. São experiências muito rápidas (de segundos a minutos) em que um estado de consciência particular é vivenciado e registrado por essas pessoas. As características mais freqüentes  desse estados são: sensação de paz, de estar fora do próprio corpo, de estar rodeado por uma luz intensa, de estar em "outro mundo", sensações de  "união cósmica", de ter atingido um"ponto de não-retorno", de alegria intensa de compreensão imediata.