Historia Clínica

Flussdiagrammknoten

•   - Enfermedad infecta-contagiosa. - Enfermedad crónica degenerativa. - Traumatológicos. - Alérgicos. - Quirúrgicos. - Hospitilizaciones previas. - Trasnfusiones. - Toxicomanías y alcoholismo.

•   - Generales. - Andrológicos específicos. - Ginecoobstétricos específicos.

•   - Vivienda. - Higiene. - Dieta. - Zoonosis. - Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías.

•   - Signos y síntomas. - Aparato cardiovascular. - Aparato respiratorio. - Aparato digestivo. - Sistema nefrourológico. - Sistema endócrino y metabolismo. - Sistema hemopoyético. - Sistema nervioso. - Sistema musculo esquelético. - Piel y tegumentos. - Órganos de los sentidos. - Esfera psíquica.

• 8. Terapéutica empleada y estudios de laboratorio y gabinete

• Interrogatorio o anamnesis

• 1. Ficha de identificación

• 2. Antecedentes hereditarios y familiares

• 3. Antecedentes personales patológicos

• 4. Antecedentes andrológicos y gineco-obstétricos

• 5. Antecedentes personales no patológicos

• Exploración física.

•   A través de: - Inspección. - Auscultación. - Palpación. - Percusión.

• Documento médico legal, donde se plasma la enfermedad/situación ocurrida en un paciente, así como sus antecedentes y evolución de la condición.

•   Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable.

•   Describe cualquier padecimiento de los familiares de línea directa del paciente (abuelos, padres, hermanos, tíos y primos sanguíneos no políticos.

• 6. Padecimiento actual

•   Describe el motivo de consulta, brinda una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento, además de incluirse signos, síntomas y su cronología.

•   Reporta tratamiento previo a la fecha en que se realiza la historia clínica, especificando duración y respuesta del mismo, además registrar estudios de laboraorio gabinete reaizados al paciente, aspi como sus resultados.

• 7. Interrogatorio por aparatos y sistemas íbidem

• Signos vitales

•   - Frecuencia cardiaca. - Frecuencia respiratoria. - Pulso. - Tensión arterial. - Temperatura.

• Somatometría

•   - Talla. - Peso. - Circunferencia abdominal.

• Exploración por aparatos y sistemas

• Historia Clínica

• Fernando Ledezma

• 24/08/19 d.C.