Fluxograma para determinar a causa da hiponatremia

Flussdiagrammknoten

• Baixo nível sérico de sódio (<135 mEq/L)

• Hiperglicemia presente?

• Sim

• Não

• Calcular o sódio sérico corrigido *

• Podem estar presentes solutos extras no soro: - O paciente está no pós-operatório de cirurgia da próstata ou do útero? - O paciente recebeu manitol intravenoso ou IGIV?

• Baixo

• Normal

• Hiponatremia induzida por hiperglicemia

• Sim

• Não

• Existe um motivo para suspeitar de pseudo-hiponatremia (devido a hiperlipidemia ou hiperproteinemia): - Há dislipidemia? - O paciente está com icterícia? - Há histórico de discrasia das células plasmáticas?

• Sim

• Não

• Medir a osmolaridade sérica

• Normal ou Alta

• Baixa (<280 mosmol/kg)

• Hiponatremia isosmolar ou hiperosmolar: - RTUP e histeroscopia podem estar associados à absorção de soluções de irrigação (glicina, sorbitol). - Pacientes com suspeita de pseudo-hiponatremia devem ter o sódio medido por método iônico (direto). Se normal, meça o total de proteínas e lipídios.

• Hiponatremia Hipotônica

• Taxa de filtração glomerular substancialmente prejudicada?

• Sim

• Não

• Insuficiência Renal¶ 

• Uso de diuréticos tiazídicos?

• Sim

• Não

• Pare o tiazídico!

• Hiponatremia resolvida?

• Paciente com edema (edema periférico ou pulmonar ou ascite)?

• Não

• Sim

• Hiponatremia induzida por tiazídicoΔ 

• Sim

• Não

• Volume sanguíneo arterial eficaz baixo (insuficiência cardíaca, cirrose)

• Sinais de hipovolemia? (por exemplo: PA baixa ou hipotensão postural)

• Sim

• Não

• Medir sódio e osmolaridade urinária

• Osmolaridade urinária <100?

• Não

• Sim

• Verifique se a ingestão de sódio >150 mEq nas próximas 24 horas (por exemplo, infunda 1L de solução salina isotônica por mais de uma hora) ◊ 

• Reavalie a osmolaridade e o sódio urinário § 

• Sódio na urina > 40?

• Não

• Sódio Urinário <40 ou Osmolaridade Urinária <100

• Hiponatremia Hipovolêmica

• Sódio Urinário >40 e Osmolaridade  Urinária >100

• Sim

• Avaliar a deficiência de glicocorticóide com o cortisol basal e o teste de estimulação com ACTH e o hipotireoidismo com TSH

• Teste de cortisol basal e estimulação com ACTH anormal?

• Sim

• Não

• Deficiência de glicocorticóide

• TSH muito elevado?

• Não

• Sim

• Hipotireoidismo grave

• SIADH SIADH Nefrogênico SIADH tipo C

• Avaliar a etiologia subjacente

• Osmolaridade urinária medida APÓS o início da terapia?

• Não

• Sim

• Paciente com rápido consumo de água?

• Recuperação de um dos seguintes tratamentos: - Hipovolemia leve (paciente que recebeu líquido isotônico) - Hipopituitarismo (paciente que recebeu glicocorticóides)

• Sim

• Não

• Dieta rica em líquidos e com poucas proteínas. Incluindo: "Potomania da cerveja" "Dieta para chá e torradas "

• Intoxicação auto-induzida pela água, incluindo: - ​​Psicose - Evento de resistência (por exemplo, maratona) - Uso de ecstasy

• Medir sódio urinário

• Baixo (<25 mEq/L)

• 25 a 40 mEq/L

• Alto (>40 mEq/L)

• Hiponatremia hipovolêmica Perdas extrarrenais (as causas incluem perdas gastrointestinais, perdas no terceiro espaço, diuréticos)

• Infundir solução salina isotônica (por exemplo, 1 litro por uma hora). Para medir sódio na urina

• Hiponatremia hipovolêmica Perdas renais

• Revisar histórico e medicamentos Meça o cortisol basal e realize o teste de estimulação com ACTH  

• Baixo cortisol Teste positivo de estimulação com ACTH

• Uso de diuréticos

• Lesão na cabeça ou cirurgia craniana

• Insuficiência adrenal primária (deficiência de glicocorticóide e mineralocorticóide)  

• Induzido por diurético

• síndrome cerebral perdedora de sal (CSWS – Cerebral Salt-Wasting Syndrome)

• IGIV: imunoglobulina intravenosa; RTUP: ressecção transuretral da próstata; PA: pressão arterial; ACTH: hormônio adrenocorticotrópico; ADH: hormônio antidiurético; TSH: hormônio estimulador da tireóide; SIADH: síndrome da secreção inadequada de hormônio antidiurético. * Uma correção simples e conveniente do sódio sérico para hiperglicemia é a seguinte: Adicione 2 mEq/L ao sódio sérico por cada 100 mg/dL de glicose sérica acima do valor normal. Ex A excreção diminuída de água na insuficiência renal ocorre se houver grave comprometimento na taxa de filtração glomerular. Pacientes com comprometimento leve a moderado na taxa de filtração glomerular geralmente são capazes de excretar cargas de água. A osmolaridade plasmática medida pode ser alta em pacientes com insuficiência renal devido a altas concentrações de uréia. No entanto, a uréia é um osmole ineficaz e esses pacientes apresentam hiponatremia hipotônica, mesmo que a osmolaridade plasmática seja normal. Δ A hiponatremia induzida por tiazida pode ser prolongada. Uma avaliação extensa de outras etiologias pode ser adiada por várias semanas em pacientes levemente hiponatrêmicos. ◊ Se o sódio sérico for 125 mEq/L ou menos, não administramos solução salina isotônica. Nesses pacientes, a avaliação pode ser adiada até que o sódio seja lentamente aumentado para níveis mais altos. § Embora os pacientes com hiponatremia por insuficiência cardíaca ou cirrose geralmente apresentem edema clinicamente aparente, a hipovolemia nem sempre pode ser aparente pelo exame clínico. Assim, em um paciente que parece euvolêmico, mas cujas químicas na urina são consistentes com hipovolemia, a infusão de solução salina isotônica (por exemplo, 1 litro por uma hora) pode ser útil.